Минздрав

Эффективность лечения в  государственных наркологических больницах и  наркологических диспансерах (НД) крайне низкая, так например, количество пациентов с наркотической зависимостью, снимаемых с наблюдения в связи с выздоровлением (под «выздоровлением» понимается воздержание от употребления наркотиков три года и более), колеблется от 1,2% до 2,6%3.

Специализированная медицинская помощь в основном ограничивается купированием синдрома отмены и острых психических, поведенческих и соматических расстройств, связанных с  употреблением ПАВ. Как следствие, 90% наркозависимых, прошедших однократный курс стационарного лечения, в течение года возобновляют неконтролируемое употребление наркотиков. На практике наркологическая помощь больным с алкогольной зависимостью также часто ограничивается психофармакотерапевтическим вмешательством и  декорированным (т. е. наукообразно оформленным) шаманством (методы «Торпедо», «Кодирование» и т.п. по Е.М. Крупицкому)

Российское общество в целом не информировано о том, что практики так называемого «кодирования», «подшивки» и прочих разновидностей «плацебо-лечения» являются манипуляциями, основанными на  нарушении врачебной этики и прав пациента, его запугивании, и не предоставлении пациенту достоверной информации о  его заболевании и о научно-обоснованных методах лечения. Контент-анализ запатентованных методов лечения зависимого поведения в России выявил преобладание вмешательств с однократным воздействием на ЦНС. Значительная часть их представляет опасность для пациентов, неадекватна, причудлива и научно необоснованна

Подобные виды воздействия практикуются только в РФ и некоторых странах СНГ и противоречат мировой практике лечения наркологических больных. Повторность поступлений в стационары для больных алкоголизмом оставляет 29%, а длительные ремиссии (более 3‑х лет) после лечения составляют менее 5%. Фактически государственные наркологические больницы превратились в  центры неотложной токсикологической помощи. Особенно трагична судьба наркозависимых людей инфицированных ВИЧ, так как барьеры доступа к лечению ВИЧ для людей, употребляющих инъекционные наркотики в России носят системный характер.

Такие пациенты в  целом имеют низкий доступ к антиретровирусной терапии (АРВТ). Наследие советской системы здравоохранения определяет влияние системных факторов в  современном контексте, в том числе на ответ на проблемы ВИЧ, туберкулеза и наркопотребления. Системные барьеры доступа к антиретровирусной терапии в одном из проведенных исследований были выявлены и обозначены как «лабиринтообразная бюрократия», «системная Ловушка‑22» и «вертикализация системы». Лабиринтообразный процесс оценки готовности к лечению АРВТ приводит к тому, что для большого числа пациентов начало лечения значительно откладывается, включая тех, кто нуждается в  нем незамедлительно.

«Лабиринтообразная бюрократия» проявляется в том, что процесс записей на прием к специалистам, очень сильно усложняет систему и отнимает много энергии и времени у пациентов. Это приводит к откладыванию начала лечения, а также обуславливает неспособность пациентов завершить процесс, предшествующий началу приема терапии. «Системная Ловушка‑22» обусловлена тем, что доступ к лечению ВИЧ и туберкулеза зависит от вылеченной наркозависимости в условиях, когда эффективное лечение наркозависимости не доступно, а нарратив «сначала вылечи наркоманию, а потом ВИЧ» был достаточно распространен среди медиков.

«Вертикализация системы» проявляется например, в том, что в туберкулезных больницах наркозависимым пациентам зачастую не  предоставляется никакой наркологической помощи. Ее отсутствие ведет к снижению приверженности противотуберкулезному лечению со стороны пациентов, которые вынуждены «убегать» из стационаров для обеспечения самостоятельного лечения абстинентного синдрома. Для многих пациентов это влечет за  собой риск полного прекращения туберкулезного лечения. А для того чтобы, например, попасть в наркологическую больницу в Москве, пациенту необходимо предъявить паспорт с  московской регистрацией, полис обязательного медицинского страхования, анализ на  ВИЧ, гепатит, сифилис, флюорографию, а еще желательно направление из  наркодиспансера.

Все эти описанные барьеры приводят к тому, что права пациентов на доступ к квалифицированной, в том числе наркологической помощи систематически нарушаются. Не смотря на  то, что наркологическая служба России, в основном, ориентирована на купирование острых проявлений наркологических заболеваний — беременным наркоависимым женщинам не предлагается вообще никаких вариантов лечения и поддержки во время беременности. Более того, в РФ отсутствуют протоколы и какие-либо рекомендации для оказания помощи наркозависимым беременным. Существующая практика учета наркологических больных в  наркологических диспансерах (НД) порождает недоверие, отчуждает их от  государственных наркологических учреждений (НД, больниц, реабилитационных центров), так как пациенты не  могут получить бесплатную наркологическую помощь без последующих социальных санкций. А  система «платной анонимности» усугубляет ситуацию  — снижая доступность медицинской помощи и порождая возможности для коррупции.

Предыдущие попытки модернизации наркологической службы, носившие научно-необоснованный и  декларативный характер потерпели полную неудачу.

Например, 7 августа 2002 года министр здравоохранения России Ю.Л. Шевченко на заседании Правительственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту заявил, что в  Российской Федерации необходимо открыть около 300 наркологических реабилитационных центров на 30 тысяч мест.

По годам это выглядело следующим образом: 2002  г.— 53 центра, 2003 г.— 89 центров, 2004 г.— 111 центров. Предполагалось также открытие 5  специализированных реабилитационных центров для подростков  — в  Краснодарском крае, Калининградской, Московской, Самарской и Ульяновской областях. Предполагалось, что за счет реализации меро‑ приятий Программы в социальной сфере будут созданы благоприятные условия для возвращения к нормальной жизни и трудоустройства больных наркоманией, прошедших лечение и реабилитацию. Доля больных наркоманией с ремиссией 3 года была запланирована на уровне 30–40%. Однако ни в части разработки новых методов и средств лечения наркоманий, ни в части повышения эффективности реабилитации больных наркоманией, ожидаемые результаты достигнуты не  были.

При министрах здравоохранения России М.Ю. Зурабове и Т.А. Голиковой в  течение последних 10 лет в стране не только не  было создано ни одного государственного наркологического реабилитационного центра, но начался демонтаж всей службы, наступил кризис. Распоряжение Правительства РФ от 13 ноября 2003 г. №  1650‑р — фактически провалено и давно назревшая реформа государственной системы оказания наркологической помощи не состоялась. В настоящее время кризис государственной наркологической службы продолжается, о чем неоднократно заявляли организаторы здравоохранения. Учитывая, что современное состояние системы наркологической службы продолжает оставаться неудовлетворительным и нуждается в модернизации, Президент Российской Федерации В.В. Путин подписал 7 мая 2012 года указ N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», который был принят: «В целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни…».

«В  целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни, постановляю: Правительству Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

— обеспечить дальнейшую работу, направленную на  реализацию мероприятий по  формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака;

— завершить до 1 января 2016 г. модернизацию нарколо‑гической службы Российской Федерации. 

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2012 г. № 202‑р был утвержден «План мероприятий по  созданию государственной системы профилактики немедицинского потребления наркотиков и совершенствованию системы наркологической медицинской помощи и реабилитации больных наркоманией (на 2012– 2020 годы)»

План предусматривает проведение комплексных мероприятий направленных на первичную, вторичную и третичную профилактику. Ответственными исполнителями являются Минздравсоцразвития России, ФСКН России, Минобрнауки России, МВД России, Минобороны России, Минтранс России, Минкомсвязь России, Минспорттуризм России, а также заинтересованные федеральные органы исполнительной власти.

«План мероприятий…» включает в себя совершенствование:

1. Государственной системы профилактики немедицинско‑ го потребления наркотиков.

2. Наркологическая медицинская помощи.

3. Реабилитации больных наркоманией.

4. Социальной и трудовой реинтеграции участников реабилитационных программ.

Министерством образования и науки РФ принят и начал реализовываться Приказ N 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и  высшего профессионального образования, на  предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ» 

Согласно приказу региональным органам власти в сфере образования рекомендовано организовать работу по анонимному психологическому тестированию обучающихся в образовательных учреждениях на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ. Образовательные учреждения должны использовать полученные результаты тестирования для профилактики потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ обучающимися. Для реализации психологического тестирования в школах Минздравсоцразвитием России в 2012 г. в качестве приложения к методическим рекомендациям «Оказание медицинской помощи взрослому населению в  центрах здоровья» разработан экспресс-тест на употребление различных психоактивных веществ с целью выявления групп риска среди учащихся. На базе центров и планируется устраивать экспресс-тесты «с целью выявления проблем с потреблением табака, алкоголя Приказ N 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и  профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и  высшего профессионального образования, на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ»

Тест рекомендован для самостоятельного заполнения учащимися. Часть вопросов теста в буквальном смысле знакомит с  жаргонными названиями наркотиков. Кроме того, из текста опроса учащиеся могут узнать, что «для получения «необычных ощущений» можно попробовать подышать парами бензина, «понюхать… клей и  аэрозоль» или «употреблять алкоголь в сочетании с таблетками». Из длинного списка наркотиков, который включает марихуану, гашиш, ЛСД, крэк, кокаин, героин, галлюциногенные грибы, ребенку безапелляционно предлагают выбрать вещество, которое он «попробовал первым». Анкета содержит вопросы о том, что именно послужило причиной «половой связи без презерватива» или «половой связи, о которой пришлось сожалеть на следующий день».

Варианты ответа: наркотики, спиртные напитки, сочетание наркотиков и спиртных напитков.

Генеральная прокуратура РФ установила что: «В соответствии с  Федеральным законом «О  защите детей от  информации, причиняющей вред их здоровью и развитию» информация, способная вызвать у  детей желание употребить наркотические средства, психотропные и  одурманивающие вещества, отнесена к  запрещенной для распространения среди детей». В связи с этим Генеральной прокуратурой РФ предложено Министерству здравоохранения РФ принять меры к недопущению скрытой пропаганды употребления наркотиков и при необходимости инициировать проведение экспертизы информации, содержащейся в  распространяемых среди несовершеннолетних тестах

Авторы скандальных анкет-тестов из  Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГНИЦ Профмедицины), которые согласно определению Генеральной прокуратуры РФ были признаны «пропагандой употребления наркотиков среди несовершеннолетних» в 2013 году разработали анкету для взрослых, которая должна быть заполнена при диспансеризации.

Вопросы в анкете, данные эксперты, составили так, что практически любого человека, который время от времени употребляет алкоголь, можно было заподозрить в  наличии у  него наркомании со всеми вытекающими последствиям. Анкеты не являются анонимными: в начале анкеты проходящему диспансеризацию следует указать ФИО, возраст и адрес регистрации.

Для примера:

• Вопрос 36 «Выпиваете  ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?»

• Вопрос 37 «Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?»

• Вопрос 38 «Употребляете ли Вы или кто-нибудь из  Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?»

• Вопрос 39 «Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?»

• Вопрос 40 «Случались ли у вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?»

Согласно специалистам ГНИЦ Профмедицины «Ответ «ДА» на два и более вопросов — подозрение на наличие зависимости, показана консультация врача психиатра-нарколога»

Признание человека, что он когда-либо в  своей жизни выпивал спиртное в  одиночестве и что у кого-либо из его родственников были проблемы с наркотикам, по мнению авторов анкеты, является достаточным основанием для направления его в наркологический диспансер.

Таким образом, ожидаемым результатом применения данных анкет будет увеличение количества лиц, которые безосновательно будут заподозрены зависимости от наркотиков. А  между тем диагноз «наркомания» является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или установления над ним опеки либо попечительства, ограничивает возможности заниматься трудовой деятельностью, владеть оружием, управлять автотранспортом и т. д.

Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. №  2511‑р Государственной программа «Развитие здравоохранения» (ответственный исполнитель Министерство Здравоохранения РФ) была принята Программа «Развитие здравоохранения» разделена на  Подпрограммы.

Подпрограмма 1  — «Профилактика заболеваний и  формирование здорового образа жизни…»

Целью данной Подпрограммы является «снижение заболеваемости алкоголизмом, наркоманией». Задачей Подпрограммы 1  является «снижение распространенности потребления табака» и  «снижение потребления алкогольной продукции». Целевым индикатором и показателем Подпрограммы 1 является: «доля больных алкоголизмом повторно госпитализируемых в  течение года» и «доля больных наркоманиями повторно госпитализируемых в  течение года».

Ожидаемые результаты реализации Подпрограммы 1: «Снижение потребления табака на 50 процентов, недопущение его потребления детьми, подростками и беременными женщинами».

Подпрограмма 2: «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи…».

Перечень основных мероприятий в рамках данной Подпрограммы: «Мероприятие 2.3  Совершенствование системы оказания медицинской помощи наркологическим больным».

Целью Подпрограммы 2  является: «Увеличение сроков краткосрочной и долгосрочной ремиссии». Задачей Подпрограммы является: «Модернизация наркологической службы Российской Федерации». Целевым индикатором и показателем Подпрограммы 2 является: «число наркологических больных, находящихся в ремиссии от 1 года до 2‑х лет», «число наркологических больных, находящихся в  ремиссии более 2‑х лет», «число больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года до 2‑х лет», «число больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии более 2‑х лет».

Ожидаемые результаты реализации Подпрограммы 2: «Увеличение числа наркологических больных, находящихся в ремиссии от 1 года до 2‑х лет до 9,7 на 100 наркологических больных». И  «Увеличение числа наркологических больных, находящихся в ремиссии более 2‑х лет до 10,4 на 100 наркологических больных».

Следует отметить, что данные ожидания являются нереалистичными, так как количество пациентов в ремиссии более 2‑х лет не может быть больше, чем количество пациентов находящихся в ремиссии от 1 года до 2‑х лет. Еще одним ожидаемым результатом является: «Увеличение числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года до 2‑х лет до 12,9 на 100 больных алкоголизмом».

Для справки: согласно «Основным показателям деятельности наркологической службы в 2011 году» основным показателем, характеризующим результативность наркологической службы по конечному результату был уровень достижимой у больных алкоголизмом ремиссии. Так уровень ремиссии от 1 года до 2‑х лет в 2008 году составлял 13,4 на 100 больных алкоголизмом.

То есть разработчики проекта под видом достижения ожидаемого результата реализации Подпрограммы («ремиссии от 1 года до 2‑х лет до 12,9 на 100 больных алкоголизмом») предлагают достичь в будущем худших показателей, чем они были в 2008 году! Помимо вышеперечисленного, в  Государственной программе «Развитие здравоохранения» приводится перечень мер правового регулирования, которые необходимо разработать в первый год реализации данной программы (т. е. в 2013 году). Помимо массы фактических ошибок, неточностей, искажений и несоответствий многие положения государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» вызывают вопросы со стороны гражданского общества и НКО, занимающихся правозащитной деятельностью.

В частности, в тексте госпрограммы говорится цитата: «Государство не может предоставить неограниченный объем государственных гарантий оказываемой бесплатно медицинской помощи при отсутствии зафиксированных корреспондирующих обязательств (ответственное отношение к собственному здоровью… соблюдение предписаний врача) со стороны гражданина (пациента)».

Цитата № 2 «… каждый гражданин сделает свой осознанный выбор: качественная и бесплатная медицинская помощь при соблюдении … правил ответственного отношения к собственному здоровью… или в противном случае качественная медицинская помощь на условиях софинансирования…».

«Софинансирование» — это эвфемизм, означающий введение платной медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения. Введение платной помощи означает только одно — снижение доступности медицинской помощи для населения РФ.

Между тем, право на здоровье является одним из основных неотчуждаемых прав человека, закрепленных в ряде международных конвенций, в  41  статье Конституции РФ и  законодательстве нашей страны. В  41  статье 104 Конституции РФ прямо указанно: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в  государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». То есть, ни о каком «софинсировании» не может быть и речи. Данное положение государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» антиконституционно.

Еще в  1990 года Комитет конституционного надзора СССР (предшественник Конституционного Суда РФ) признал не  соответствующим советской Конституции любое принуждение к  лечению алкоголизма и  наркомании. В  заключении Комитета говорится, что положение Основ законодательства о  здравоохранении, согласно которому «граждане СССР должны бережно относиться к своему здоровью», неконституционно. Такая обязанность «не  предусмотрена ни Конституцией СССР, ни международными актами о правах человека и не может обеспечиваться мерами принудительного характера».

В  этом Конституция России ничем от  Конституции СССР не  отличается. Обязанности быть здоровым или «ответственно относиться к  собственному здоровью» в Конституции РФ также нет. Это положение программы «Развитие здравоохранения» противоречит статье 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно которой: «Отказ в оказании медицинской по‑ мощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается».

В соответствии с Приказом Минздрава России № 929 н от 15 ноября 2012 г. был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология». Приказ был зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. Регистрационный N 27503. «Порядок» отменяет приказ Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации от 9 апреля 2010 г. № 225 ан и  включает в себя 24 Приложения (штатные нормативы, стандарты оснащения, порядки организации и т. д.).

«Порядок» провозглашает концепцию трех видов помощи: первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Скорой помощи предписывается транспортировать больных до медицинского учреждения. Участковые терапевты или семейные врачи должны оказывать первичную наркологическую помощь. Врач-психиатр-нарколог осуществляет выявление наркологических заболеваний, медицинское освидетельствование, профилактическое наблюдение, проведение лечебных мероприятий, диспансерное наблюдение, определение медицинских показаний для направления пациентов для оказания медицинской помощи в  стационарных условиях в экстренной и (или) плановой формах, направление на медико-социальную реабилитацию, при наличии медицинских показаний — направление на консультацию к врачам других специальностей, выполнение профилактических мероприятий.

Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи. Предварительный диагноз наркологического заболевания устанавливается в течение первых суток с момента поступления, а основной диагноз устанавливается в течение 3–7 суток с момента поступления пациента на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 929 н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология» 23.08.2013 г.106

По окончании лечения пациент при наличии медицинских показаний направляется в  медико-реабилитационные структурные подразделения медицинских организаций или в наркологические реабилитационные центры, оказывающие медико-социальную реабилитацию в стационарных условиях. После прохождения медико-социальной реабилитации в стационарных условиях пациент направляется в медикореабилитационные структурные подразделения медицинских организаций или в наркологические реабилитационные центры, оказывающие медико-социальную реабилитацию в амбулаторных условиях.

В Приложении № 22 устанавливает порядок организации деятельности реабилитационного наркологического центра, который является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организаций. Именно это Приложение имеет непосредственное отношение к деятельности НКО работающих в сфере помощи лицам с алкогольной и наркотической зависимостью. В нем говориться о том, что специалисты государственного реабилитационного наркологического центра должны осуществлять взаимодействия с общественными, религиозными и другими организациями по оказанию реабилитационной помощи пациентам с  наркологическими заболеваниями; и  привлекать волонтеров к оказанию помощи больным, обучать, планировать и контролировать качество их деятельности.

Новый «Порядок» документально подтверждает отказ Минздрава от концепции трех уровней профилактики рекомендованных ВОЗ (первичная, вторичная и  третичная профилактика). Исключается основа для деятельности так называемых «частных», «надомных» наркологов по вызову, в  связи с  тем, что «Порядок» теперь распространяется и  на  частную медицину, и  на  НКО.

Новый «Порядок» не приблизился ни на букву к отмене наркологического учета (наблюдения), как ущемляющего права пациентов в нем нет ни слова про повышение качества их жизни и систему оценки эффективности наркологической помощи.

В декабре 2012 г. Министерство Юстиции РФ зарегистрировало утвержденные Минздравом России новые «Стандарты специализированной медицинской и первичной медико-санитарной помощи в наркологии». «Стандарты» представляют собой унифицированную совокупность медицинских услуг, манипуляций, лекарственных препаратов и медицинских изделий, применяемых при оказании медицинской помощи при наркологическом заболевании. Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины» 6  марта 2012 года направило Министру здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. Голиковой рецензию на «Стандарты медицинской помощи по наркологии», разработанные сотрудникам министерства.

Заключение экспертов общественной организации на ведомственный проект были разгромными: «Рецензируемые «Стандарты медицинской помощи по наркологии» не являются научно-обоснованными, т. е. базирующимися на исследованиях, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины и противоречат действующему медицинскому законодательству Российской Федерации. Применение данного Стандарта не может способствовать эффективному лечению наркологических заболеваний, способно причинить вред лицам, страдающим зависимостями и повлечь за собой неоправданные расходы бюджетных средств. В нарушение Приказа о Национальном стандарте РФ ГОСТ 52600–2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» в  разработанных Стандартах не  указаны уровни убедительности доказательств, являющиеся основанием для включения в стандарт тех или иных методов и  лекарственных средств, что делает данные Стандарты просто произвольно составленным перечнем лекарственных препаратов.

Таким образом, разработанные Стандарты, по сути, не являются документом, позволяющим улучшить качество оказания наркологической помощи населению. В связи с несоответствием документа принятым нормативам и требованиям он не  может быть отредактирован и должен быть подготовлен заново…»

04.04.2013 года Министерство здравоохранения Российской Федерации направило в Правительство РФ доработанный проект «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года»

Реализацию модернизации наркологической службы предусматривается провести одним этапом. Согласно Концепции системными проблемами в организации наркологической службы признается:

1. приоритет лечебных мероприятий над реабилитационными;

2. низкий процент больных проходящих реабилитацию;

3. отсутствие системы мотивации на лечение и реабилитацию;

4. несовершенство учета наркологических больных;

5. более выгодное положение негосударственных организаций и частнопрактикующих врачей по сравнению с государственными, так как обращение граждан в государственные и муниципальные системы здравоохранения ведет к поставке больных на учет (наблюдение), что в результате ведет к поражению в правах.

Целью модернизации наркологической службы Россий‑ской Федерации до 2016 года, согласно тексту документа, является: «обеспечение доступности лечения и медико-социальной реабилитации, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской и смежных наук».

Результативность работы наркологической службы должна определяться по количеству больных вовлеченных в медико-социальную реабилитацию, длительности пребывания, числа больных находящихся в ремиссии от года до двух лет и более двух лет.

Авторами Концепции признается тот факт что: «низкая обращаемость в  государственные и  муниципальные медицинские организации, оказывающие наркологическую помощь, обусловлена наличием поражающего в правах граждан диспансерного учета». С  целью исправления этого недостатка, по мнению разработчиков, следует распространить практику учета на деятельность всех медицинских организаций, оказывающих наркологическую помощь.

Авторами Концепции предполагается осуществлять «динамическое наблюдение за лицами, проходящими социальную реабилитацию» в центрах немедицинской социальной реабилитации, созданных некоммерческими неправительственными орга‑ низациями. В  этой части Концепция противоречит пункту 4. «Плана мероприятий по  созданию государственной системы профилактики немедицинского потребления наркотиков и совершенствованию системы наркологической ме‑ дицинской помощи и реабилитации больных наркоманией (на  2012–2020 годы)», утвержденного Распоряжением Пра‑вительства Российской Федерации от 14 февраля 2012 года №  202‑р, где прямо указана необходимость «Организации государственной поддержки некоммерческих организаций, предоставляющих социальные услуги наркозависимым гражданам».

Концепция не рассматривает реабилитационные ресурсы, созданные некоммерческими организациями, как компонент наркологической службы и вступает в противоречие с интересами этого компонента. Помимо этого декларируется внедрение обязательного тестирования на предмет употребления психоактивных веществ «прежде всего, среди учащихся образовательных учреждений», а также «среди населения Российской Федерации, прежде всего, среди несовершеннолетних».

Проведение регулярных осмотров и освидетельствований, «разработку порядка проведения профилактических медицинских осмотров при поступлении и прохождении обучения в образовательных учреждениях, при допуске к  работе с  источниками повышенной опасности» и осуществление «информационного взаимодействия между правоохранительными органами и медицинскими организациями всех форм собственности». Можно констатировать, что «Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до  2016 года» представляют собой набор мер, направленных на ужесточение наркологического учета (наблюдения), фактическую отмену конфиденциальности и анонимности, включая возможность предоставления сведений о наркологических больных в правоохранительные органы и «обеспечение обязательной и  принудительной форм лечения» под угрозами разнообразных санкций. «Концепции модернизации наркологической службы» носит откровенно репрессивный характер, ставит перед собой задачу фактической ликвидации деятельности негосударственных организаций и негосударственных реабилитационных центров, работающих в сфере помощи наркологическим больным, и, в случае реализации, будет действовать не в интересах пациентов.

Можно констатировать, что практическая реализация Стандартов специализированной медицинской и  первичной медико-санитарной помощи в  наркологии, Порядков оказания медицинской помощи по  профилю «наркология», а также проекта Концепции модернизации наркологической службы, разработанных Министерством здравоохранения РФ, будет означать:

1. Снижение доступности наркологического лечения для населения.

2. Снижение качества наркологического лечения.

3. Закрепление модели лечения пациентов методами и средствами не соответствующими принципам доказательной медицины.

4. Увеличение бремени финансовых расходов из-за неэффективного лечения, закупки тестов для поголовного тестирования несовершеннолетних и т. д.

5. Расширение практики наркологического учета (наблюдения) и усиление стигматизации и маргинализации пациентов.

6. Создание предпосылок для злоупотребления наркологией и коррупции.

7. Увеличение учета лиц с «пагубным употреблением наркотиков» выявленных в результате тестирования и проведения рейдов.

8. Фактическую ликвидацию деятельности частной наркологии, негосударственных организаций и негосударственных реабилитационных центров.

9. Снижение мотивации на  добровольное обращение в наркологические учреждения как в государственные, муниципальные так и негосударственные организации и реабилитационные центры.

10. Усиление неблагоприятного развития наркоситуаци в стране.

11. Полную и окончательную дискредитацию наркологической службы в глазах населения.

12. Неисполнение указа Президента N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».

Психологическое тестирование на основе метода «Оценка Рисков и Возможностей» (ОРВ)

В числе прочих мер, направленных на улучшение наркоситуации в стране, сегодня широко обсуждается перспектива тестирования отдельных групп населения на предмет употребления наркотических средств. Ключевым предметом этой дискуссии является выбор методики подобного тестирования. Наиболее точные сведения о подростке, как известно, дает клинико-психиатрическое обследование. Однако оно имеет существенные ограничения.

Во‑первых, клинико-психиатрическое обследование в России законодательно приравнено к оказанию психиатрической помощи и поэтому может производиться только при согласии родителя ребенка до 14 лет.

Во‑вторых, клиническое обследование занимает значительное время и поэтому фактически может применяться только к ограниченному количеству подростков.

В‑третьих, проведение такого обследования требует наличия соответствующей квалификации, которой располагают, как правило, только психиатры и медицинские психологи. Поэтому у широкого круга практиков различного профиля возникла потребность в  диагностическом инструментарии, который бы лишен перечисленных выше ограничений.

Требования к методам диагностики в системе профилактики наркомании в образовательной среде

Система профилактики наркомании, как хронического заболевания, предполагает функционирование системы раннего выявления не только самого опыта наркопотребления, но и т.н. «предболезненных» проявлений, провоцирующих начало приобщения к наркотикам, под которыми понимаются определенные поведенческие нарушения и жизненные обстоятельства. Система ранней диагностики наркомании должна быть направлена, в первую очередь, на подростковую субпопуляцию, в которой вероятность первых проб всех видов психоактивных веществ наиболее высока. Обследование сколько-нибудь значительного количества подростков практически исключает возможность использования сугубо клинико-психиатрических подходов к диагностике, а предполагает применение формализованных социально-психологических методов, дающих в  результате стандартизированные статистически обоснованные оценки. Использование методики в системе ранней диагностики наркомании должно быть доступно широкому кругу специалистов, работающих с подростками, в первую очередь, в системе образования. Результаты оценки должны быть пригодны для планирования профилактических мероприятий в отношении подростков. К настоящему времени в  мировой практике широкое распространение получили методики, отвечающие всем перечисленным выше требованиям.

Современные социальнопсихологические методы оценки и прогноза отклоняющегося поведения в силу общности этиологии многих видов девиаций, в т.ч. и наркомании, нашли универсальное применение в самых разных типах организаций, имеющих отношение к контролю поведения подростков. Базовая концепция таких методов состоит в определении оптимального сочетания мер репрессивного и поддерживающего характера. Подобные методики предназначены для комплексного анализа широкого круга социальных и психологических потребностей и проблем подростка. Оценка обычно проводится специалистом, который заполняет соответствующий бланк (ответный лист) на конкретного наблюдаемого подростка. Оценка подростка сбора большего объема индивидуальных данных, могут включать себя психологическое тестирование, клиническое интервьюирование, получение записей из других учреждений и консультирование с другими экспертами, наблюдающими подростка.

Таким образом, процедура оценки используется только в отношении ограниченной группы подростков, выявленной ранее в ходе первичного скрининга или определенной какими-то другими средствами как группа, вероятно нуждающаяся в углубленной оценке. Выбор той или иной методики зависит от различных факторов: ситуации, в которой находится подросток; ресурсов, которые фактически имеются в распоряжении; доступности профессиональной помощи подростковых служб, психиатрии или социальных служб и т. д.

Использование методики «Оценка рисков и возможностей» (ОРВ) в образовательной среде

В декабре 2010 года Решением Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав исполнительной власти субъектов РФ рекомендовано использовать Метод структурированной оценки рисков совершения повторных правонарушений и возможностей реабилитации несовершеннолетнего «Оценка рисков и возможностей» (ОРВ) как способ, обеспечивающий межведомственное взаимодействие субъектов профилактики.

Методика «Оценки рисков и возможностей» (ОРВ) в условиях образовательного учреждения может использоваться для решения следующих задач:

• формирование социально-педагогической базы данных подростков, находящихся на внутришкольном учете (контроле);

• количественная оценка уровня риска совершения противоправных деяний подростком группы «риска»;

• анализ условий и причин негативных проявлений девиаций (поведенческих отклонений) в среде обучающихся;

• планирование обоснованных профилактических и  реабилитационных мероприятий в отношении учащихся, стоящих на внутришкольном учете (на индивидуальном и/или групповом уровнях).

Таким образом, методика ОРВ может рассматриваться как дополнение к форме «Учётная карта несовершеннолетнего, находящегося в  социально опасном положении», используемой в учреждениях системы образования для социально-педагогической характеристики учащихся. Рекомендуемая форма работы с методикой ОРВ в условиях образовательной среды — заочная оценка поведенческих, психологических и  социально-демографических характеристик учащихся — несовершеннолетних группы «риска».

Заочная оценка предполагает предварительный сбор ответственным специалистом всех необходимых сведений о подростке, стоящем на внутришкольном контроле (учете), посредством интервьюирования как непосредственно самого несовершеннолетнего, так и представителей его ближайшего окружения, сторонних специалистов, компетентных в частных вопросах, касающихся истории криминализации подростка, особенностях его физического и душевного здоровья и пр.

Методика включает в себя 12 блоков вопросов, отражающих поведенческие, психологические и социально-демографические характеристики несовершеннолетних:

1) прошлые и настоящие правонарушения/решения суда;

2) семейные обстоятельства/выполнение родительских функций;

3) образование/трудовая занятость;

4) отношения со сверстниками;

5) злоупотребление психоактивными веществами;

6) свободное время/досуг;

7) личностные качества/поведение;

8) установки/социальные ориентации;

9) Социально-психологические факторы риска;

10) Проблемы физического и психического здоровья;

11) Психо-эмоциональные проблемы;

12) Предыстория криминализации.

Каждый из блоков состоит из нескольких вопросов, ответы на которые в совокупности определяют степень «проблемности» каждой из 12 сторон жизни подростка, а также общую степень поведенческого риска для оцениваемого подростка. Количество суждений, необходимое для определения уровня риска как низкого, среднего или высокого определяется с  помощью статистических критериев. Статистически обоснованная оценка уровня риска по каждому из вопросных блоков складывается в общую оценку уровня риска для подростка.

Использование методики ОРВ в  образовательной среде позволяет достигать ряд важных практических целей в рамках профилактики наркомании.

1. Первичный этап отбора подростков, демонстрирующих поведенческие нарушения, осуществляют сами работники учебного заведения, которые рекомендуют постановку подростка на  внутришкольный контроль. Известно, что именно эта категория специалистов наиболее чувствительна к проблемам подростка, поскольку постоянно оценивает его на предмет соответствия требованиям учебного процесса.

2. Осуществляется прямая оценка вовлеченности подростка в проблему употребления психоактивных веществ.

3. Оценка вовлеченности подростка в проблему употребления психоактивных веществ, взаимосвязана с оценкой всех сторон поведения подростка, что позволяет учитывать всю сложную поведенческую этиологию наркомании на самой ранней стадии, часто даже до момента первой пробы.

4. Результаты оценки дают формализованные основания для планирования социально-педагогических или психокоррекционных мероприятий в отношении конкретного подростка.

5. Широкое внедрение использования методики ОРВ в практику российских учебных заведений позволит без существенных финансовых затрат осуществлять эпидемиологические оценки распределения поведенческих нарушений подростков на уровне территории с целью планирования профилактических программ муниципального, регионального и федерального уровней.

Медиация как основа первичной профилактики

ПОНЯТИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИАЦИИ

Под медиацией обычно понимается процесс, в рамках которого участники с помощью беспристрастной третьей стороны (медиатора) сами разрешают конфликт.

Восстановительная медиация — это процесс, в котором медиатор создает условия для восстановления способности людей понимать друг друга и договариваться о приемлемых для них вариантах разрешения проблем (при необходимости  — о заглаживании причиненного вреда), возникших в результате конфликтных или криминальных ситуаций. В ходе восстановительной медиации важно, чтобы стороны имели возможность освободиться от негативных состояний и обрести ресурс для совместного поиска выхода из ситуации.

Восстановительная медиация включает предварительные встречи медиатора с каждой из сторон по отдельности и общую встречу сторон с участием медиатора.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИАЦИИ — добровольность участия сторон

Стороны участвуют во встрече добровольно, принуждение в какой-либо форме сторон к участию недопустимо. Стороны вправе отказаться от участия в медиации как до ее начала, так и в ходе самой медиации.

— информированность сторон

Медиатор обязан предоставить сторонам всю необходимую информацию о сути медиации, ее процессе и возможных последствиях.

— нейтральность медиатора

Медиатор в равной степени поддерживает стороны и их стремление в  разрешении конфликта. Еcли медиатор чувствует, что не может сохранять нейтральность, он должен передать дело другому медиатору или прекратить медиацию. Медиатор не может принимать от какой-либо из сторон вознаграждения, которые могут вызвать подозрения в поддержке одной из сторон.

— конфиденциальность процесса медиации

Медиация носит конфиденциальный характер. Медиатор или служба медиации обеспечивает конфиденциальность медиации и защиту от разглашения касающихся процесса медиации документов. Исключение составляет информация, связанная с  возможной угрозой жизни либо возможности совершения преступления; при выявлении этой информации медиатор ставит участников в известность, что данная информация будет разглашена. Медиатор, передает информацию о  результатах медиации в структуру, направившую дело на медиацию. Медиатор может вести записи и составлять отчеты для обсуждения в кругу медиаторов и кураторов служб примирения. При публикации имена участников должны быть из‑ менены.

— ответственность сторон и медиатора

Медиатор отвечает за безопасность участников на встрече, а  также соблюдение принципов и стандартов. Ответственность за результат медиации несут стороны конфликта, участвующие в медиации. Медиатор не может советовать сторонам принять то или иное решение по существу конфликта.

— заглаживание вреда обидчиком

В ситуации, где есть обидчик и жертва, ответственность обидчика состоит в заглаживании вреда, причиненного жертве.

— самостоятельность служб примирения

Служба примирения самостоятельна в выборе форм деятельности и организации процесса медиации.

ПРОЦЕСС И РЕЗУЛЬТАТ МЕДИАЦИИ

Основой восстановительной медиации является организация диалога между сторонами, который дает возможность сторонам лучше узнать и понять друг друга. Диалог способствует изменению отношений: от отношений конфронтации, предубеждений, подозрительности, агрессивности к позитивным взаимоотношениям. Медиатор помогает выразить и услышать точки зрения, мнения, чувства сторон, что формирует пространство взаимопонимания.

Важнейшим результатом восстановительной медиации являются восстановительные действия (извинение, прощение, стремление искренне загладить причиненный вред), то есть такие действия, которые помогают исправить последствия конфликтной или криминальной ситуации. Не менее важным результатом медиации может быть соглашение или примирительный договор, передаваемый в орган, направивший случай на  медиацию. Примирительный договор (соглашение) может учитываться данным органом при принятии решения о дальнейших действиях в отношении участников ситуации. Восстановительная медиация ориентирована на процесс коммуникации, она направлена, в первую очередь, на нала‑ живание взаимопонимания, обретение способности к диалогу и способности решить ситуацию. Достижение соглашения становится естественным результатом такого процесса.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СЛУЖБ ПРИМИРЕНИЯ

Программы восстановительной медиации могут осуществляться в службах примирения. Службы примирения при исполнении своих функций должны быть независимыми и самостоятельными.

Деятельность служб примирения должна получить официальный статус в рамках структур, в которых она создается. Службы примирения могут создаваться как по ведомственному принципу (в системе образования, молодежной политики, социальной защиты, судебных, правоохранительных органов и пр.), так и носить межведомственный, надведомственный (службы при муниципалитетах, КДНиЗП и пр.) или территориальный характер. Медиаторы, руководители служб и  кураторы должны пройти специальную подготовку. Служба примирения использует разные программы: медиацию, круги сообществ, школьную конференцию, а также может разрабатывать свои оригинальные программы, основанные на принципах восстановительной медиации. Служба примирения ведет мониторинг и собирает статистику по поступившим запросам и проведенным медиациям. Службы примирения должны обладать достаточной самостоятельностью при исполнении своих функций.

ОСОБЕННОСТИ СЛУЖБЫ ПРИМИРЕНИЯ В  СИСТЕМЕ ОБРАЗОВАНИЯ

В системе образования программы восстановительной медиации могут осуществляться на базе общеобразовательных учреждений всех типов (7 и 8 видов — в исключительных случаях), учреждений дополнительного образования, учреждений среднего профессионального образования, вузов.

В школьную службу примирения (ШСП) обязательно входят учащиеся-медиаторы и взрослый куратор. В школьных службах примирения медиаторами (при условии прохождения специальной подготовки по  медиации) могут быть:

а) учащиеся;

б) педагогические работники образовательного учреждения;

в) взрослый (родитель, сотрудник общественной или государственной организации или иной взрослый) по согласованию с администрацией образовательного учреждения. Возможно совместное ведение медиации взрослым и ребенком.

Куратором службы примирения может быть взрослый, прошедший подготовку в качестве медиатора и готовый осуществлять систематическую поддержку и развитие службы примирения. Куратор должен иметь доступ к информации о  происходящих в образовательном учреждении конфликтах. Задача куратора — организовать работу службы примирения и обеспечить получение службой примирения информации о конфликтах и криминальных ситуациях. Это может быть заместитель директора по учебно-воспитательной работе, психолог, социальный педагог (заместитель директора по социальной работе), уполномоченный по правам ребенка и прочее. Участниками программ примирения могут быть дети, педагоги, администрация, родители. При медиации конфликтов между взрослыми обязательно участие взрослого медиатора. Допускается, чтобы стороны конфликта были направлены администратором на предварительную встречу с  медиатором (где проясняется ситуация конфликта и рассказывается о медиации), но встреча между сторонами проходит только добровольно.

Куратор должен получить согласие от родителей медиаторов‑школьников на их участие в работе службы примирения. Служба примирения должна разработать положение, которое должно быть утверждено администрацией образовательного учреждения. Также возможно внесение дополнений о службе примирения в устав образовательного учреждения и другие документы. Если в результате конфликта стороне нанесён материальный ущерб, то присутствие взрослого на встрече в качестве соведущего обязательно, а куратору рекомендуется пригласить на встречу родителей, либо получить разрешение родителей на участие их детей в данной медиации. По аналогии службы примирения могут создаваться в общежитиях, спецшколах и так далее.

ПОДГОТОВКА И  ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИАТОРОВ, ТРЕНЕРОВ И КУРАТОРОВ.

Медиатор не обязательно должен иметь специальное образование (педагога, психолога и тп.), но обязательно должен пройти подготовку в качестве медиатора.

Основные этапы подготовки взрослых медиаторов должны включать в себя:

1. Теоретическое обучение медиации, включая специфику восстановительной медиации и знание настоящих стандартов.

2. Прохождение тренингового курса по освоению основных навыков медиации;

3. Самостоятельное проведение серии медиаций и последующую супервизию с более опытными медиаторами или в кругу других медиаторов, а также написание отчетов по проведенным медиациям.

Формы подготовки медиаторов службы медиации могут разрабатывать самостоятельно. Медиатор должен знать специфику работы с обидчиками и пострадавшими в той области, в которой он работает. Тренер по медиации должен быть практикующим медиатором Куратор службы должен пройти обучение в качестве медиатора.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИАЦИИ

Необходимо стремиться к организации и развитию сообществ восстановительной медиации. Продвижение восстановительной медиации способствует расширению возможностей использования восстановительного способа реагирования на  конфликтные и криминальные ситуации и тем самым содействует укреплению позитивных социальных связей в обществе.

Для продвижения стандартов восстановительной медиации рекомендуется:

1. Распространять информацию о целях и задачах восстановительной медиации, положительных ее аспектах, процедурах и результатах среди всех заинтересованных лиц.

2. Развивать методическую и нормативно-правовую базу.

3. Организовать обучение ведущих и координаторов программ восстановительной медиации.

Необходимо стремиться к внедрению восстановительной медиации в деятельность различных ведомств, в различные сферы общественной жизни. Развитие восстановительной медиации в  образовательной среде согласно Концепции включает следующие основные принципы:

1. Комплексность Согласованное взаимодействие:

• на межведомственном уровне 

— органов и учреждений, отвечающих за различные аспекты государственной системы восстановительной медиации в  рамках своей компетенции (органы и учреждения образования, социальной защиты населения, правоохранительные органы, юстиции и др.);

• на профессиональном уровне 

— специалистов различных профессий, в функциональные обязанности которых входят различные аспекты восстановительной медиации (воспитатели, педагоги, дошкольные, школьные психологи, социальные педагоги и социальные работники детства, работники комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, инспекторы подразделений по делам несовершеннолетних, судьи);

• в системе образования 

— органов управления образованием на федеральном, региональном, муниципальном уровнях, а также образовательных учреждений, отвечающих за взаимодействие и координацию различных профилактических мероприятий в русле единой целостной программы комплексной профилактики.

2. Дифференцированность

Дифференциация целей, задач, средств и планируемых результатов восстановительной медиации с учетом:

во‑первых, возраста. По возрасту наиболее значимо выделение группы детей старшего дошкольного возраста (5–6  лет), младшего школьного возраста (7–10  лет), среднего школьного возраста (11–14  лет), старшего подросткового возраста (15–16 лет), юношеского возраста (17–18 лет) и молодежи (от 18  лет);

во‑вторых, степени вовлечения в  конфликты, в том числе в конфликты с законом.

3. Аксиологичность (ценностная ориентация)

Этот принцип включает формирование у детей и молодежи мировоззренческих представлений об общечеловеческих ценностях, законопослушности, уважении к человеку, государству, окружающей среде и  др., которые являются ориентирами и регуляторами их поведения. Принятие общечеловеческих ценностей и норм поведения является одним из основных морально-этических барьеров на пути к противоправной деятельности, нанесения обиды или ущерба другой стороне, а в случае попадания в конфликтную ситуацию служит основанием для участия в процессах восстановительной медиации.

4. Многоаспектность

Сочетание различных направлений деятельности восстановительной медиации. Ведущими аспектами профилактической деятельности в образовательной среде являются:

• социальный аспект, ориентированный на  формирование позитивных моральных и нравственных ценностей, определяющих выбор образа жизни, ориентированный на разрешение конфликта и примирение сторон, дающее больше возможности для социализации участников обеих сторон, а также развитие социальной активности сообщества, участвующего в разрешении конфликта;

• психологический аспект, направленный на формирование позитивно-когнитивных оценок, понимания и принятия ситуации противоположной стороны, развитие личностного потенциала, быть способным сделать позитивный выбор в трудной жизненной ситуации, включая ситуацию когда обидчик, нанесший ущерб может быть понят и прощён;

• образовательный аспект, формирующий систему представлений и знаний о социально-психологических, правовых и морально-этических последствиях конфликтов и преимуществах их разрешения. Многоаспектность комплексной профилактики включает также направленность ее воздействия на различные уровни в поле субъект-объектных взаимодействий при реализации программ восстановительной медиации:

• социально-средовое воздействие, направленное на снижение конфликтности среди детей и подростков и на создание социально-поддерживающей инфраструктуры — школьных служб примирения;

• воздействие на “саморазрушающее” поведение детей и подростков, вовлеченных в конфликтную (криминальную), а также на другие отклоняющиеся (“девиантные”) формы поведения детей группы риска;

• воздействие, связанное с индивидуальными или групповыми формами восстановительной медиации.

5. Последовательность (этапность)

Принцип последовательности или этапности предусматривает, что ее цели и задачи должны быть:

• разделены на общие стратегические и частные (этапные), т. е. не могут быть реализованы одномоментно или аврально, по типу разовой кампании;

• на каждом этапе возможность реализации поставленных целей и задач должна быть поддержана соответствующим целевым финансированием;

• для обеспечения последовательности или “алгоритма” шагов в  реализации системного развития восстановительной медиации в нее должен обязательно входить социально-психологический мониторинг, ориентированный не только на оценку субъективных и объективных факторов конфликтности образовательной среды, но и на формирование структур восстановительной медиации.

6. Легитимность

Легитимность предусматривает необходимую правовую базу деятельности в области восстановительной медиации. К правовой базе указанной деятельности, безусловно, относятся все нормативные акты о правах и обязанностях лиц, которые в пределах своей компетенции и статуса обязаны заниматься восстановительной медиацией. К правовой базе относятся также права и  обязанности детей и  молодежи, которые затрагиваются в различной степени, когда по отношению к ним осуществляются активные профилактические мероприятия. Таким образом, правовые границы восстановительной медиации предусматривают:

• действия, не нарушающие установленную в законе компетенцию органа или лиц, осуществляющих примирительные процедуры;

• действия, не нарушающие права несовершеннолетнего как гражданина и члена общества, к которому относятся эти примирительные процедуры. При этом может возникать правовая ситуация, когда те или иные действия в границах осуществления восстановительной медиации не запрещены, однако не регламентированы нормативными актами. Следовательно, компетенция органов и лиц, осуществляющих примирительные процедуры, и степень взаимодействия различных ведомств и специалистов должны быть закреплены в соответствующих нормативных актах. Это ставит перед участниками восстановительной медиации специфические задачи: максимальный учет отраслевых законов, их согласование в рамках концепции активной, системной восстановительных программ; использование мирового и российского опыта в правовом обеспечении примирительных процедур, организации выявления конфликтов, осуществление примирительных программ, с одной стороны; защиты их прав и законных интересов  — с  другой. Для этого необходима соответствующая специальная, в том числе правовая, подготовка специалистов, участвующих в программах вос‑ становительной медиации. Особое внимание должно быть обращено на правовые гарантии прав несовершеннолетнего во всех случаях участия его в программах восстановительной медиации, влекущих принуждение и ограничение его прав.

Цели Концепции развития Восстановительной медиации в образовательной среде

• развитие и распространение восстановительного подхода к конфликтам и криминальным ситуациям;

• развитие и закрепление, как культурной традиции, способность людей к взаимопониманию;

• развитие в  образовательной среде восстановительного способа реагирования на конфликты и правонарушения;

• трансляция цивилизованных норм взаимоотношений между детьми через самих детей;

• снижение уровня конфликтности образовательной среды;

• снижение численности детей и подростков, вовлеченных в межличностные, социальные конфликты, в том числе в конфликты с законом;

• снижение количества правонарушений, совершаемых детьми и в отношении детей;

• снижение последствий карательной системы разрешения конфликтов.

Основные задачи Концепции развития восстановительной медиации в образовательной среде

• вовлечение в деятельность восстановительной медиации всех без исключения учреждений системы образования;

• ограничение административных и карательных реакций на конфликтные ситуации, нарушения дисциплины и правонарушения и развитие восстановительных практик, таких как медиация, «Круг сообщества», «Школьная восста‑ новительная конференция» в образовательной среде;

• передача ценностей восстановительной культуры (таких как ответственность, взаимопонимание, поддержка) педагогам, администрации, учащимся и родителям;

• насыщение восстановительными практиками существующих в  образовательной среде форм управления и воспитания, налаживание взаимопонимания между разными участниками образовательного процесса;

• улучшение качества воспитания и формирования у детей и молодежи установок, направленных на:

— улучшение качества образования за счет снижения уровня конфликтности образовательной среды и изменения ценностных ориентаций учащихся;

— повышение качества психологического здоровья детей и молодежи;

— улучшение криминогенной обстановки в  образовательной среде;

— снижение уровня воздействия асоциальных групп;

— возвращение в образовательные учреждения детей и молодежи, имевших конфликт с законом;

— оказание детям и молодежи консультативной, юридической и психологической и социальной помощи;

— осуществление примирительных программ в семьях учащихся, а также в местах досуга детей и молодежи;

— создание системы раннего выявления конфликтности детей и молодёжи, на уровне школы, семьи и мест досуга (секции, кружки и пр.);

• реализация этапов восстановительной медиации:

— создание организационных структур;

— подготовка: кадров, нормативно-правовой базы, дифференцированных восстановительных программ, программ научных исследований;

— взаимодействие с различными государственными, общественными, частными учреждениями и организациями, а также со средствами массовой информации.

Концепция развития восстановительной медиации учитывает все многообразие факторов, способствующих разрешению конфликтов, главным образом, личностные особенности детей и подростков, значимых для образовательных учреждений. В процесс реализации Концепции Восстановительной медиации должны включаться при поддержке государства профессиональные сообщества медиаторов таких как Ассоциация восстановительных практик, осуществляющая свою деятельность во многих регионах России. Фактически речь идет не только и не столько о разработке и принятии в качестве отправной точки всех мероприятий Концепции развития восстановительной медиации, но и о создании новой организационной структуры в рамках образовательных учреждений. Прообраз такой структуры может быть смоделирован в виде двух базовых федеральных центров, поддерживаемых Минобразования России — организационно-методического — Ассоциация восстановительных практик и практического — Школьных Служб Примирения (ШСП).

Эти центры должны соответствовать трем основным задачам:

• учебно-методический полигон мероприятий по развитию восстановительной медиации в образовательных учреждениях, включая решение задач примирения;

• действующий в реальной образовательной среде прототип будущих региональных центров восстановительной медиации;

• информационный узел, позволяющий адекватно интерпретировать результаты мониторинга по различным регионам с целью оценки развития восстановительных практик и  эффективности Школьных Служб Примирения.

• Внедрение восстановительной медиации происходит в конкретных реальных условиях. Невозможно одномоментное введение в практику всех желательных нововведений. Главным является четкое определение этапов внедрения, что позволяет сделать развитие восстановительной медиации наиболее эффективной.

ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ СЛУЖБЫ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из нашего опыта создания служб примирения, можно составить некоторый «усредненный» вариант этапов создания службы.

ПЕРВЫЙ ЭТАП работы начинается с  понимания конкретным представителем педагогического коллектива значимость идеи, принятие идеи восстановительной медиации и готового взять на себя ответственность за создание службы в своей школе. Этот человек становится куратором службы, и сначала ему нужно:

1) оценить тип и количество конфликтов  — насколько они оправдывают создание в школе именно службы, а не наличие одного взрослого ведущего;

2) оценить, насколько директор поддерживает идею службы, готов ли он отпускать учеников на тренинг, решать другие организационные и  финансовые вопросы. Определить людей, от которых зависит типичная для данного учреждения реакция на конфликтные ситуации (администраторы, учителя, лидеры класса) и оценить, будет ли хотя бы часть из них поддерживать Службу;

3) убедиться, готов ли сам куратор в течение достаточно долгого времени (возможно, не один год) кропотливо работать над развитием службы. Если на эти вопросы получены утвердительные ответы, между школой и  Центром «СПР» подписывается договор о  сотрудничестве, и с  куратором, администрацией, а затем и с учениками обсуждается модель будущей Службы, ее миссия, стратегия и проч.

ВТОРОЙ ЭТАП: дальнейшая работа куратора разделяется на два одновременно развиваемых направления.

1. Создание службы: организация подготовки ведущих (центром «СПР» проводятся обучающие тренинги), нахождения помещения для службы, установление расписания работы и т. д. Цель — создание условий для реализации вос‑ становительного подхода.

2. Встраивание службы в структуру школы: нахождение способов получения информации, реагирование администрации в случае примирения сторон, и т. д. Цель — поступление в службу информации о ситуациях.

ТРЕТИЙ ЭТАП:  работа с  конкретными случаями. По результатам проведенных программ примирения проводится супервизия со стороны опытных ведущих. Составляются бланки заявок, пишутся отчеты по проведенным программам. Налаживается взаимодействие с  психологами и социальными педагогами. Завершением этого этапа можно считать успешное разрешение нескольких ситуаций, презентация результата администрации и коллективу школы, признание важности этой деятельности.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП: идет накопление и анализ опыта, подводится статистика. Появляется «Положение о  службе», в  котором закреплены основные моменты работы службы, ее структура для конкретной школы. Организуется Клуб ведущих. На  этом этапе расширяются виды деятельности (например, курирование младших — аналог социальной работы), ставится вопрос об устойчивости службы, передаче опыта новым ведущим, презентации проекта для других школ и т. д. Нам кажется, что на этом этапе служба может определить, какие негативные процессы она будет корректировать в первую очередь. Результатом деятельности службы является складывание новой традиции взаимодействия между людьми. Поэто‑ му так необходимо, чтобы восстановительный способ был успешен, получил огласку и был испробован многими учениками. А также, чтобы имеющие высокий статус носители старого административного или криминального способа (если такие есть) не оказывали активного противодействия новому способу. Развитие восстановительной медиации одна из технологий создания эффективной многоуровневой системы защиты детства, основанной на международных стандартах.

Она ориентирована на:

• развитие государственно-общественного механизма реализации Конвенции о правах ребенка;

• повышение уровня защищенности ребенка от  насилия и любых форм эксплуатации, обеспечение гарантий по‑ лучения детьми — жертвами насилия социально-психо‑ логической помощи;

• снижение количества правонарушений, совершаемых детьми и в отношении детей;

• расширение практики применения технологий восстано‑ вительного подхода в сфере правосудия, а также в иных сферах, затрагивающих права и законные интересы ребенка;

• повышение качества социализирующей деятельности в отношении детей находящихся в конфликте с законом;

• расширение спектра мер воспитательного характера.

Реализация Концепции Восстановительной медиации будет способствовать привлечению детей к участию в общественной жизни и воспитанию у детей гражданственности.

Стандарты реабилитации в наркологии

Разработка Российского благотворительного фонда «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН) Стандарты реабилитации в наркологии (далее Стандарты) разработаны в соответствии с требованиями Федерального закона № 184‑ФЗ «О техническом регулировании».

Стандарты разработаны с целью повышения эффективности социально-психологического реабилитационного процесса в условиях социального обслуживания лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ).

При формировании Стандартов были учтены основные положения Концепции «Правовой наркологии» разработанной Общественной палатой Российской Федерации и обобщен многолетний опыт работы различных реабилитационных центров, как в России, так и за ее пределами. Стандарты включают три основных раздела: Цели, задачи, принципы и формы реабилитации в наркологии

Данный раздел описывает базовые концептуальные и методологические принципы реабилитации в наркологии, представленные в системе целей, задач, принципов и форм реабилитации.

Требования к реабилитации в наркологии

В данном разделе представлены требования к организации реабилитационного процесса в  наркологии; к  содержанию Программы реабилитации; к нормам и правилам в оказании помощи с учетом требований национальных стандартов к  методологическим особенностям социальной реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

Основные компоненты реабилитации в наркологии

В разделе представлена последовательность проведения, условия и  характеристики каждого компонента реабилитации в наркологии. Стандарты подлежат дополнению в случае ввода в действие новых технических регламентов и национальных стандартов, содержащих не учтенные в настоящем документе требования и рекомендации по повышению эффективности реабилитационного процесса в наркологии.

1. Область применения Стандартов реабилитации в наркологии

1.1. Стандарты определяет цель и задачи реабилитации лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ, он устанавливает основные формы, содержание и условия ее прохождения.

1.2. Учет основных требований Стандартов обязателен для всех организаций (медицинского, не медицинского, религиозного направлений), занятых социальной реабилитацией лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ, в установленном законом порядке.

2. Основные термины и определения

Био-психо-социо-духовный подход  — это концептуальная модель, подразумевающая существование сложной многофакторной природы заболевания и утверждающая, что биологические, психологические, социальные и  духовные факторы играют значительную роль в функционировании человека. При реализации этого подхода внимание фокусируется не на болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Восстановление трудовых навыков людей, находящихся в трудной жизненной ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами  — восстановление (формирование) адекватного трудового статуса человека в условиях реального производственного процесса, с учетом степени его подготовленности и трудоспособности, а также запросов современного общества.

Качество жизни  — это индивидуальное соотношение целей человека в обществе, его планов и возможностей с по‑ ложением индивида в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества. Качество жизни — это показатель общего благополучия человека, удовлетворенность жизнью в целом.

Мотивация  — побуждение к  действию, динамический процесс психофизиологического плана, управляющий поведением человека, определяющий его направленность, организованность, активность, устойчивость и способность человека деятельно удовлетворять свои потребности.

Наркотические средства  — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в  соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Психоактивные вещества (ПАВ) — любое химическое вещество естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование центральной нервной системы, приводя к изменению психического состояния.

Резильентность  — это способность человека с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем (в том числе и зависимости от алкоголя или наркотиков). Резильентность включает в себя способность человека защищать свою целостность от воздействия сильных неблагоприятных внешних воздействий, а также способность строить полноценную жизнь в трудных условиях, уметь ее планировать. Резильентность может проявляться в сохранении трезвости, несмотря на высокий риск развития злоупотребления алкоголем или ПАВ, даже при наличии неблагоприятных факторов, вызывающих стресс и напряжение. Социальная реабилитация людей, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ — это динамичная система деятельности, направленная на достижение полного или частичного восстановления личностного и социального статуса человека методом лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий.

Главная цель социальной реабилитации  — восстановление утраченных положительных социальных навыков и формирование нормативного социального статуса на основании изменения личностных ценностей и развития творческого, интеллектуального потенциала. Созависимость — понимается как состояние, характеризующееся глубокой поглощенностью и сильной эмоциональной, социальной и возможно физической зависимостью от другого человека и его поведения. Чаще всего термин употребляется по отношению к родственникам и близким лиц, зависимых от алкоголя или наркотических средств. Стигматизация  — ассоциация какого-либо качества (как правило, отрицательного) с конкретным человеком или группой людей, хотя эта связь отсутствует или не доказана. Терапевтический контракт — представляет собой договоренность между специалистом и Участником Программы о цели, задачах, критериях достижения результатов и  времени запланированного завершения. Терапевтический контракт создает рамку взаимодействия и распределяет границы ответственности сторон. Трудная жизненная ситуация — ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность человека. Управление случаем в наркологии — программа непрерывного индивидуального медико-социального сопровождения лиц, находящихся в тяжелой жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ. Включает в себя активный поиск, мотивационное консультирование, социальную и психологическую поддержку, обеспечение доступа к услугам правовой, социальной, медицинской и иной направленности. Участник Программы реабилитации  — лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ, добровольно проходящий данную программу с целью восстановления адекватного нормативному социуму личностного и социального статуса.

3. Нормативная документация Основные нормативные документы, которые были использованы при составлении настоящего Стандарта:

• Международный стандарт АА1000 SES «Взаимодействие с заинтересованными сторонами»;

• Конституция РФ;

• Гражданский кодекс РФ от 30.11.1994 г. № 51‑ФЗ;

• Федеральный закон «О  благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 11.08.1995 г. № ФЗ –135;

• Федеральный закон «Об  общественных объединениях» от 19.05.1995 г. № ФЗ‑82;

• Федеральный закон «О  некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г. № ФЗ‑7;

• Федеральный закон «О  техническом регулировании» от 27.12.2002 г. № ФЗ‑184;

• Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в РФ» от 10.12.1995 г. № ФЗ –195;

• Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.01.1998 г. N ФЗ- 3;

• Федеральный закон «О  защите прав потребителей» от 07.02.1993 г. № ФЗ‑2300;

• Федеральный закон «О  предупреждении распространения в  РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-инфекция» от  30.03.1995  г. № ФЗ‑38;

• Федеральный закон «Об  основах охраны здоровья гра‑ ждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. N 323‑ФЗ.204

• Приказ Минздрава РФ «Об утверждении протокола ве‑ дения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)»» от 22.10.2003 г. N 500.

• Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об  утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» от 09.04. 2010 г. N 225 ан.

• Основные технологии лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией. Методические рекомендации от 19.01.2009 г. № 06/225/804.

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5. 2826– 10 «Профилактика ВИЧ инфекции» от 11.01. 2011 г. № 1;

• ГОСТ Р 52143–2003 «Социальное обслуживание населе‑ ния. Основные виды социальных услуг»; • ГОСТ Р 52495–2005 «Социальное обслуживание населения. Термины и определения».

4. Цели, задачи и принципы реабилитации в наркологии

4.1. Актуальность проблемы реабилитации лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ

В отечественной системе оказания наркологической помощи исторически сложилось так, что в отношении зависимых лиц ставились и решались в основном медико-биологические задачи, а в западной наркологии — преимущественно социально-реабилитационные. Этот существенный пробел в развитии реабилитационного звена  — одна из причин, по которой в нашей стране необходима стимуляция и внедрение передовых международных социально-реабилитационных технологий оказания помощи. В основе мировой клинической практики лечения зависимости лежат принципы доказательности и ориентация на нужды и запросы пациента. Повышение эффективности лечения больных алкогольной и  наркотической зависимостью также связано с внедрением новых организационных принципов: этапность и очередность проведения мероприятий, длительность, непрерывность и комплексное воздействие. Лечение не  должно ограничиваться процедурами детоксикации и должно включать в себя социальную реабилитацию.

Необходим программно-целевой подход к оказанию наркологической помощи, который предполагает дифференцировку компонентов лечебно-профилактического процесса в зависимости от уровня мотивации. Расстройство вследствие злоупотребления алкоголем и зависимость от употребления наркотических средств является стойким и  рецидивирующим заболеванием. Цель лечения состоит не в изоляции пациента от общества, а в уменьшении злоупотребления, сокращении частоты и продолжительности рецидивов, в достижении устойчивой ремиссии, ресоциализации и повышении качества жизни. Первоочередной задачей является помощь в сокращении и/ или прекращении приема ПАВ и в изменении сопутствующих дезадаптивных паттернов поведения. Общая проблема для всех зависимых лиц состоит в недостаточной, неустойчивой или амбивалентной мотивации к лечению и прохождению социально-психологической реа‑ билитации.

Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает:

• желание начать лечение;

• активное сотрудничество в  достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения;

• стремление избежать рецидивов после окончания лечения.

В связи с этим возрастает роль реабилитационных технологий поддерживающих и  усиливающих мотивацию на разных этапах оказания помощи. Программно-целевое построение наркологической службы позволит пациенту самостоятельно выбирать ту программу, которая соответствует его уровню мотивации.

4.2. Основная цель и задачи реабилитации в наркологии

Целью реабилитации в  наркологии является повышение эффективности социальной реабилитации, уменьшении употребления, сокращении частоты и продолжительности рецидивов, в достижении устойчивой ремиссии, и повышении качества жизни Участника Программы реабилитации. Первоочередной задачей реабилитации в наркологии является активная мотивация на сокращение и/или прекращение приема ПАВ и в изменении сопутствующих дезадаптивных паттер‑ нов, включая антисоциальное и рискованное поведение. Для реализации поставленной цели необходимо решать следующие задачи:

1. Повысить мотивацию на  снижение уровня алкоголизации/наркотизации, уменьшить вред от наркопотребления, усилить мотивацию к полному отказу от употребления ПАВ.

2. Обеспечить благоприятные условия для прохождения Программы социальной реабилитации.

3. Обеспечить формирование и поддержание терапевтического контракта с  Участником Программы реабилитации, включающего достижение заранее согласованных целей во время прохождения реабилитации вплоть до ее запланированного завершения.

4. Развивать резильентность зависимой личности, повысить качество жизни.

5. Обеспечить эффективную ресоциализацию лиц зависимых от ПАВ, поддерживая мотивацию необходимую для избегания вероятных рецидивов после окончания Программы реабилитации.

4.3. Основные принципы реабилитации в наркологии

— принцип уважения прав и достоинства личности: безусловное соблюдение прав граждан в сфере охраны здо‑ ровья, соблюдения этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения, включающее приоритет интересов Участника реабилитации при оказании медицинской, профилактической и социальной помощи. Любые формы дискриминации на основании заболевания (диагноза) и стигматизация недопустимы;

— принцип доступности: отсутствие множества предварительных требований и условий, усложняющих поступление на реабилитацию; территориальная доступность и доступное по времени лечение;

— принцип профессионализма: предоставление качественного лечения — на  основе доказавших свою эффективность, научно-обоснованных методик и реабилитационных технологий;

— принцип добровольного и информируемого согласия: лечение и реабилитация базируется на принципах информированного и добровольного согласия;

— принцип ответственности: обеспечение благоприятной реабилитационной средой, психологической и медицинской поддержкой, объективностью суждений и гражданской ответственностью при принятии решений в ходе реализации Программы и социальных проектов;

— принцип открытости: информация о  Программе реабилитации предоставляется в  установленном порядке всем заинтересованным сторонам;

— принцип анонимности: обеспечение создания безопасной системы оказания реабилитационной помощи, включающей методологическое требование, согласно которому Участник Программы реабилитации не идентифицируется, во избежание возможного использования полученных персональных данных против его личных интересов.

5. Требования к реабилитации в наркологии

5.1. Организация реабилитационного процесса в наркологии

5.1.1. Весь комплекс реабилитационных мероприятий реализуется членами наркологической бригады, представляющей собой команду специалистов в области реабилитации, в которую входят: врач психиатр-нарколог, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе, инструктор по труду и  др. В  результате их взаимодействия обеспечивается поэтапное решение задач реабилитационного процесса.

5.1.2. Реабилитационный процесс в любой реабилитационной среде осуществляется при обязательном участии врача психиатра-нарколога, который выступает либо как член наркологической бригады, либо как консультант (например, в  общинах, группах взаимопомощи, конфессиональных учреждениях и т.п.).

5.1.3. Реабилитационный процесс должен учитывать био-психо-социо-духовные аспекты. Внимание членов наркологической бригады, должно фокусироваться на Участнике Программы как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Лицо, находящееся в трудной жизненной ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами, почти всегда имеет проблемы во многих других областях жизни. Эти проблемы могут быть как результатом сформированной зависимости, так и ее причиной.

Эти проблемы могут включать в себя:

• проблемы физического здоровья;

• состояние психического здоровья;

• проблемы взаимоотношений с другими людьми и с семьей;

• проблемы включенности в социальные связи и социальной поддержки;

• проблема доступа к услугам правовой, социальной и медицинской направленности;

• проблемы с законом;

• финансовые и долговые проблемы;

• проблемы трудоустройства;

• проблемы обучения и образования;

• проблемы, связанные с  проведением свободного времени и отдыха;

• проблемы, связанные с жильем;

• проблемы с азартными играми.

В связи с этим необходимо комплексное, последовательное выявление всех био-психо-социо-духовных проблем связанных со злоупотреблением ПАВ. Реабилитационные мероприятия следует планировать с учетом идентифицированных проблем Участника Программы и степени их выраженности. Реабилитация зависимых от ПАВ должна включать определение приоритетов в получении помощи, осуществление последовательных шагов при ее реализации и индивидуальную дифференциацию компонентов лечебно-профилактических и социальных услуг.

5.1.4. Принципиальное значение в организации реабилитационного процесса имеет привлечение бывших пациентов, прекративших злоупотребление, для психологической поддержки и социального сопровождения Участников реабилитации. В конечном счете, это окажет благоприятное воздействие на Участников реабилитации в формировании и укреплении мотивации достижения успеха на пути к сокращению частоты и продолжительности рецидивов и в достижении устойчивой ремиссии.

5.1.5. Реабилитация зависимых от ПАВ осуществляется не в естественных условиях их проживания, а в искусственно созданной для личностного и социального восстановления (функционирования) реабилитационной среде, которая включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственность и психологическую поддержку.

5.1.6. Реабилитационная среда для Участников реабилитации в наркологии может быть:

• открытой (сообщества Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов, получившие признание альтернативные «12‑шаговым» моделям программы самопомощи и др.);

• полузакрытой (община, реабилитационное общежитие и др.);

• закрытой (наркологический реабилитационный центр или больница, монастырь/храм, а также пенитенциарные учреждения, как особая система реализации реабилитационных программ).

5.1.7. Осуществление реабилитации в амбулаторных условиях и дневном стационаре позволяет Участникам продолжить работу или учебу, и жить дома в семье. Вместе с тем, перед Участником реабилитации ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотивацию на  выздоравливание, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства.

5.1.8. В  случаях ухудшения клинического состояния, появления срывов или рецидивов заболевания Участник реабилитации направляется на лечение в наркологический стационар (или дневной стационар) для проведения противорецидивной терапии, а далее, при добровольном согласии, переводится в стационарные условия реабилитации.

5.1.9. После завершения реабилитационной программы в условиях стационара или общины Участник направляется в амбулаторное отделение или дневной стационар для осуществления поддерживающих противорецидивных реабилитационных программ, для участия в  работе групп самопомощи Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов или альтернативных «12‑шаговых» программ реабилитации.

5.1.10. Для обеспечения постепенного изменения условий лечения между стационарными и амбулаторными программами Участники реабилитации могут включаться в программы полустационарного пребывания, которые позволяют сформировать более строгий, чем в амбулаторных условиях контроль. Такие полустационарные программы могут иметь различные названия («Дом на полпути», «Дом трезвого проживания» и др.). Все они предусматривают проживание в общежитиях, индивидуальное консультирование, усиливающее мотивацию и регулярное участие в программах самопомощи. Участие в полустационарных программах дает возможность приобрести социальные навыки и развить способности к заботе о себе и самообеспечению.

5.2. Содержание, этапы и методы реабилитации в наркологии

5.2.1. Реабилитация включает в себя последовательный переход от более ограничительных условий реабилитации, к менее ограничительным. Вопрос о минимально достаточном уровне контроля решается для каждого Участника индивидуально перед началом прохождения реабилитации. Максимально высокий уровень контроля предлагается пациентам на период детоксикации (купирования абстинентного синдрома), минимальный — в группах самопомощи. Это позволяет выбрать оптимальный терапевтический маршрут для Участников с различными уровнями мотивации и скорректировать лечебную тактику при изменении мотивации.

5.2.2. Программа содержит несколько основных блоков: медицинский, психотерапевтический, психологический (психокоррекционный, индивидуальные психологические консультации) и социальный. Реализацию медицинского блока контролирует врач психиатр-нарколог, психотерапевтического и психологического — врач-психотерапевт, медицинский психолог, а социального — специалист по социальной работе (социальный работник).

5.2.2.1. Программа детоксикации (медицинский блок), является наиболее близкой к традиционным формам оказания наркологической помощи. Для этой цели необходимо применение специфической медикаментозной терапии только с доказанной эффективностью. Лечение представляет собой медицинскую подготовку необходимую для успешного прохождения следующего этапа реабилитации и предусматривает оказание мотивационной психотерапевтической помощи.

5.2.2.2. Для успешной социально-психологической реадаптации личности и для выработки адекватной лечебно-реабилитационной помощи важны: выявление, оценка и учет значимых психологических факторов. Психодиагностика  — это оценка психических свойств, состояний личности, особенностей психических процессов и перспектив развития на основе существующих норм при помощи психодиагностических методик. Результаты, полученные в ходе психодиагностических исследований, являются основой для формирования индивидуальных психокоррекционных мероприятий.

5.2.2.3. Психотерапия и психокоррекция проводится на  всех этапах реабилитации. Основные ее направления: смягчение личностных и поведенческих расстройств, усиление мотивации на участие в реабилитации и отказ от употребления ПАВ. Повышение качества жизни, нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности и развитие резильентности  — способности с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем.

5.2.3. Выбор и продолжительность психотерапевтических мероприятий определяется особенностями клинической картины, личностного и социального статуса Участника реабилитации. Обязательным является проведение когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии, тренинга развития социальных навыков и совладания со стрессом. Важным этапом мотивационной и когнитивноповеденческой психотерапии является формирование устойчивого психотерапевтического альянса и сотрудничества специалиста и Участника реабилитации. Помощь в осознавании проблемного поведения, усиление мотивации на лечение, преодоление стигматизации, пессимизма и чувства безнадежности. Научение навыкам выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва, развития способности конструктивно справляться с ними, либо избегать их.

5.2.3.1. Мотивационная психотерапия является не конфронтационным методом, призванным стимулировать благоприятное отношение к изменению привычного проблемного поведения. Этот подход позволяет усиливать ощущение несоответствия между действительной и желаемой ситуацией и выявлять амбивалентное отношение к злоупотреблению алкоголем или ПАВ. Мотивационная психотерапия способствует осознанию взаимосвязи между злоупотреблением ПАВ и  возникающими проблемами и позволяет достигать договоренности о целях, задачах и сроках реабилитации.

5.2.3.2. Для успешной социально-психологической реадаптации в  обществе необходим тренинг социальных навыков. Цель тренинга социальных навыков заключается в том, чтобы помочь Участнику Программы достичь способности решать свои повседневные проблемы, а не уходить от их решения, употребляя ПАВ. Употребление алкоголя или наркотических средств в этой модели оказания помощи рассматривается как патологическое средство, позволяющие совладать с трудными ситуациями, избавиться от неприятных эмоций и уходить от  давления со  стороны общества. Больший набор навыков совладания будет ослаблять стресс в ситуациях повышенного риска, и служить альтернативой употребления ПАВ. Техники тренинга социальных навыков включают в себя формирование чувства уверенности в себе, моделирование и ролевое проигрывание навыков, например отказа от ПАВ и решения межличностных проблем. Помимо этого Участники обучаются навыкам совладания со стрессом и техникам релаксации.

5.2.3.3. Решение задач реабилитации в наркологии предполагает обязательное использование семейной психотерапии для коррекции семейных проблем и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве объекта воздействия выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому влиянию, обучаются коммуникации и преодолевают созависмые отношения. Происходит изменение в структуре семьи, разрыв «порочного круга» во взаимо‑ отношении и переход семьи на иной, более зрелый уровень функционирования. В результате у Участника реабилитации происходит переосмысление своей роли в семье, дифференцирование, психологическое взросление.

5.2.3.4. Социально-психологический блок реабилитации в наркологии включает в себя важнейшие элементы психотерапевтической помощи и ресоциализации:

• индивидуальное консультирование;

• психодиагностику;

• мотивационную психотерапию;

• когнитивно-поведенческую психотерапию;

• тренинг навыков совладания со стрессом, релаксации;

• тренинг социальных навыков и навыков решения проблем;

• групповую психокоррекцию;

• занятия физической культурой;

• трудовую терапию;

• профориентацию;

• содействие в трудоустройстве;

• работу с созависимостью.

5.2.4. Социальные требования к реабилитации в условиях реабилитационной структуры включают: различные социальные проекты, создающие условия для трудовой деятельности и профессионального обучения, занятия спортом, творческой деятельности, проведение досуговых мероприятий, обеспечение Участников реабилитации постоянной занятостью. Социальные проекты могут быть различны по своему содержанию и включать такие формы деятельности, как производственные, сельскохозяйственные, творческие и др.

5.2.5. Важным фактором изменения является оздоровление микросоциальной среды пациента. Для этого необходимо привлекать созависимых лиц к индивидуальному консультированию, семейному консультированию и психотерапии, к участию в профессиональных реабилитационных программах и посещению групп самопомощи.

5.2.6. Сроки реализации реабилитации в наркологии зависят от мотивации Участника, быстроты адаптации к функционированию в условиях амбулатории или стационара и степени осуществления, заранее согласованных с Участником целей и задач реабилитации. С целью объективизации результатов и контроля в период прохождения реабилитации рекомендуется регулярно проводить исследования на наличие ПАВ в биологических средах.

5.2.7. Неотъемлемой частью реабилитации в наркологии является деятельность групп самопомощи. Самопомощь представляет собой нечто большее, чем просто участие в собраниях Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов. Она включает в себя такие дополнительные компоненты: работа «по шагам» («12‑шаговая программа») с консультантом; участие в организационных собраниях, общественных мероприятиях и иных социализирующих действиях в  реабилитационном сообществе, что способствует формированию новых жизненных навыков, нового уровня резильентности.

5.2.8. Обязательным условием реабилитации в  нарко‑ логии является ведение учета лиц, проходящих реабилита‑ цию. Учет включает в  себя общее количество Участников Программы, а  так  же учет количество прервавших участие и  количество завершивших. Учитывается количество тера‑ певтических ремиссий и их продолжительность. Количество включенных в  постреабилитационную (противорецидив‑ ную) программу, количество и удельный вес Участников по‑ вторно (в  течение всего периода наблюдения) включенных в  реабилитационную программу. Учитывается изменение качества жизни Участника Программы, которое включает в себя: • улучшение медицинского и  социального статусов  — (приступивших к работе, учебе, получивших более ква‑ лифицированную и  высокооплачиваемую работу после завершения этапа реабилитации);

• улучшение семейного статуса — удельный вес лиц, восстановивших и улучшивших свой семейный статус, в сравнении с исходными данными;

• улучшение или стабилизация материального положения;

• повышение самооценки и самоуважения;

• повышение навыков совладания со стрессом и решения проблем;

• улучшение межличностных взаимоотношений и отношений в семье;

• снижение риска совершения противоправных действий, рискованных поступков, насилия в семье, угрозы суицидального поведения.

К показателям результата (на примере алкогольной зависимости) относятся: общее количество трезвых дней в году, время первого употребления алкоголя, время срыва (более пяти стандартных порций алкоголя за один день). Необходим учет тех Участников, которые вернулись к  контролируемому  — не  приводящему к проблемам употреблению алкоголя. Необходим учет количества и удельный вес бывших Участников реабилитационной Программы, у которых возник рецидив заболевания, но сохраняется социальная адаптация. Количество и удельный вес Участников, которым была оказана помощь в трудоустройстве и решении социальнобытовых проблем. Количество и удельный вес Участников, вовлеченных в работу групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи. Количество и удельный вес ВИЧ-инфицированных вовлеченных в программы реабилитации.

5. Основные компоненты реабилитации в наркологии

5.1. Информирование

Информирование — это снабжение сведениями и установление контакта между службами медико-социальной помощи и лицами, в них нуждающимися. Цель информирования — привлечь к общению с наркологической и социальной службой для предоставления лицам, находящимся в сложной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ, помощи и информации о способах ее получения. Возможным механизмом реализации является выход специально обученных сотрудников и/или добровольцев профильных служб в места нахождения наркозависимых. Такая модель управления случаем в наркологии предусматривает активный поиск и привлечение пациентов, их мотивирование на изменение поведения. Эта деятельность включает в себя мотивационное консультирование, социальную и психологическую поддержку, обеспечение доступа к услугам правовой, социальной и медицинской и иной направленности. Другим компонентом лечебно-профилактического процесса является — «Контактный телефон». Доступный способ связи и получения информации о возможностях получения помощи и о порядке ее предоставления.

5.2. Неотложная наркологическая помощь

Физическое страдание пациента в период прекращения употребления, заставляющее его обратиться за помощью в наркологическую службу, создает наиболее благоприятные условия для формирования мотивации к отказу от злоупотребления ПАВ. Для этого необходимо применение специфической медикаментозной терапии только с доказанной эффективностью, адекватностью ее назначения и максимально возможным психотерапевтическим вмешательством. Специально обученные сотрудники и/или добровольцы профильных служб, имеющие опыт собственного выздоровления, могут посещать пациентов, проходящих курс детоксикации, с  целью усиления мотивации на  выздоровление и участие в реабилитационных программах после ее завершения.

5.3. Комплексная интенсивная групповая психотерапия

Комплексная интенсивная групповая психотерапия может реализовываться как в режиме дневного стационара, так и в режиме круглосуточного стационара, расположенного как в городской, так и в загородной зоне. Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии  — выработка психологических и социальных навыков жизни без злоупотребления алкоголем или ПАВ. Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социально-психологическое моделирование различных жизненных ситуаций, с которыми сталкивается пациент, страдающий зависимостью от ПАВ. В  группе заложены психотерапевтические возможности, которые занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Это, прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми и возможность приобрести более эффективные социальные навыки. Групповая психотерапия дает Участнику реабилитации возможность моделировать свое поведение, получить поддержку при экспериментировании с новыми способами жизнедеятельности, обмениваться позитивным опытом, методами решения проблем и учиться на примере других участников.

Важным аспектом является профилактика срыва, развитие умения отказываться и говорить «нет»; формирование навыков преодоления отрицания своего заболевания и  сопротивления лечению, повышение мотивации на  трезвость. Компоновка используемых терапевтических технологий всегда носит авторский характер, зависит от уровня подготовки и опыта персонала и должна включать следующие этапы:

— этап адаптации — данный этап направлен на приспособление Участника реабилитации к условиям и распорядку проживания в реабилитационной среде и установление личных контактов с сотрудниками и другими участниками Программы реабилитации. Специалистами Программы поддерживается желание продолжать реабилитацию, что способствует профилактике преждевременного выбывания из Программы, поощряется ответственность и нормативное поведение. Этот этап включает в себя вовлечение в реабилитационную программу и максимально возможное физическое и психическое восстановление. Конструируется микросоциальное окружение, устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками Участника реабилитации и формируются группы для оказания психокоррекционной помощи.

Этап адаптации завершается заключением терапевтического контракта.

— этап интеграции — данный этап представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психотерапевтический, психологический и социальный аспекты. Формируется устойчивый психотерапевтический альянс и осуществляется сотрудничество специалистов и Участника реабилитации в достижении терапевтических целей вплоть до его запланированного завершения. Осуществляется постепенный переход от процесса информирования и  мотивирования Участника реабилитации к процессу обучения способам и приемам решения проблем. Происходит научение навыкам прогнозирования последствий собственного поведения, обучение как выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва и рецидива. Осуществляется поддержка способности конструктивно справляться с такими ситуациями, либо уклоняться от их возникновения. Участие в  Программе реабилитации поддерживает и развивает резильентность — умение личности проходить через сложные обстоятельства, с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную, полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии различных жизненных проблем. Она включает способность человека защищать свою целостность и уметь планировать будущее. Происходит постепенное восстановление утраченных положительных социальных навыков и формирование нормативного социального статуса на основании изменения жизненных приоритетов и личностных ценностей. Проводится психотерапевтическая работа с родственниками Участника реабилитации с целью коррекции проявлений созависимости.

— этап стабилизации — на этом этапе стабилизируется психическое состояние Участника реабилитации и происходит значимая актуализация его резильетности, как принципа жизнеустройства. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели  — восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств, подготовка к возвращению в семью и в общество. Стимулируется благоприятное отношение к изменению привычного поведения, развиваются навыки самонаблюдения, управления рисками и самоконтроля. Благодаря тренингу социальных навыков достигается способность решать повседневные проблемы, совладать с трудными ситуациями, справляться с негативными эмоциями. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация. Происходит восстановление (формирование) адекватного трудового статуса в условиях реального производственного процесса, с учетом степени подготовленности и трудоспособности, развитие творческого и интеллектуального потенциала.

Участники реабилитации активно вовлекаются в работу по самои взаимопомощи в сообществах Анонимных Наркоманов, Анонимных Алкоголиков и  др. По возможности Участников регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ.

— этап постреабилитации — это завершающий этап, направленный на профилактику срывов и рецидивов заболевания, улучшение качества жизни, организацию социальной и психологической поддержки Участников реабилитации и членов их семей. Профилактика рецидивов нацелена на обучение тому, как справляться с ситуациями, связанными с высоким риском рецидива, а также на повышение уровня их уверенности в себе с целью улучшения их способности справляться с такими ситуациями. Факторы риска включают ситуации межличностного взаимодействия (конфликт, гнев по отношению к другому и  т.п.) и личностные состояния (влечение к ПАВ, негативное мышление и др.), которые вызывали употребление ПАВ у пациента до лечения. На данной стадии обеспечивается эффективная ресоциализация, восстановление адекватного личностного и  социального статуса. Этот период реализуется усилиями реабилитационной бригады в  амбулаторных условиях. Резильентность Участника реабилитации проявляется в сохранении трезвости, несмотря на риск развития злоупотребления алкоголем или ПАВ, даже при наличии неблагоприятных факторов, вызывающих стресс и  напряжение. Резильентность проявляется в мотивации сохранения трезвости после окончания реабилитации и большей самоэффективности. В случае рецидива заболевания возможно неоднократное повторение прохождения реабилитационных программ.

5.4. Амбулаторные реабилитационные программы Амбулаторные реабилитационные программы могут реализовываться в следующих формах:

— индивидуальное мотивационное консультирование — целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления ПАВ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий злоупотребления над положительными. Происходит осознание необходимости изменения поведения, и выявляются предпосылки изменений, усиливается мотивация. Мотивационное интервью разработано специально для того, чтобы помочь принять решение об участии в  дальнейшей реабилитации, как в группах самопомощи, так и в профессиональных реабилитационных программах.

— когнитивно-поведенческие вмешательства — это комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Методики включают в себя функциональный анализ проблемного поведения, когнитивное реструктурирование, самоконтроль, управление рисками, образом жизни и способами предупреждения рецидивов.

— подготовительные сеансы к участию в группах самопомощи — представляют собой одну из форм структурированных вмешательств, способствующих вовлечению Участников реабилитации в группы Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и др. Цель подготовительных сеансов — преодоление сопротивления, страха социальных контактов и предоставление информации о деятельности групп самопомощи. Вмешательство представляет собой побуждение присоединения к сообществу и способствует профилактике преждевременного выбывания из групп самопомощи.

— группы самопомощи — основа лечебной субкультуры для людей с различными патологическими формами зависимого поведения. Эти группы являются результатом добровольного объединения самих пациентов, страдающих зависимостью, с  целью помочь себе и другим преодолеть болезненное влечение и стать на путь выздоровления. Эти группы доступны, бесплатны для их участников и ориентированы на активную работу над собой самого человека. На группах происходит живое общение людей с подобными проблемами, готовыми поделиться своим опытом и надеждами на выздоровление. Группы самопомощи предоставляют участникам поддержку, снабжают информацией, дают возможность вербализовать свои проблемы, страхи и тревоги. Работа в группах самопомощи предполагает длительное и непрерывное участие человека в реабилитационном процессе в результате, которого у участников происходят перемены не только в поведении, но и в мировоззрении, системе ценностей, взглядов и убеждений.

Задачи наркологической службы

В соответствии с тремя уровнями профилактики наркологическая служба должна обеспечивать выполнение следующих задач:

1. Информирование, просвещение, обучение и  формирование культуры здорового образа жизни.
2. Раннее выявление лиц, входящих в группы риска (скрининг).
3. Предупреждение формирования зависимости у лиц, входящих в группу риска.
4. Уменьшение вреда от психоактивных веществ (ПАВ).
5. Семейное консультирование.
6. Раннее вмешательство.
7. Первичное мотивационное консультирование.
8. Неотложную наркологическую помощь.
9. Предотвращение срывов и рецидивов.
10. Медико-социальную реабилитацию.

Принятые в тексте сокращения

AUDIT  — Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя
CAGE  — Скриниг-тест на диагностику алкогольной и/или наркотической зависимости
MAST — Тест на алкоголизм Университета штата Мичиган
АА  — Всемирное сообщество, объединяющее людей, выздоравливающих от алкоголизма при помощи программы 12‑ти шагов
АИ — Всемирное сообщество, объединяющее людей выздоравливающих от игровой зависимости, при помощи программы 12‑ти шагов
Ал-Анон — Группы взаимопомощи родных и близких, людей страдающих алкоголизмом
АРВТ — Анти-ретровирусная терапия
АН  — Всемирное сообщество, объединяющее людей, выздоравливающих от химической зависимости, при помощи программы 12‑ти шагов
ВИЧ — Вирус иммунодефицита человека
ВИЧ+  — Носитель вируса иммунодефицита человека (ВИЧ — положительный)
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДТП — Дорожно-транспортное происшествие
ИППП — Инфекции, передающиеся половым путем
И‑Анон  — Группы взаимопомощи родных и  близких, людей страдающих зависимостью от азартных игр
МКБ –10  — Международная классификация болезней 10‑го пересмотра
НД — Наркологический диспансер
ПАВ — Психоактивное вещество
ПИН — Потребитель инъекционных наркотиков
ПТСР — Посттравматическое стрессовое расстройство
РКИ — Рандомизированное клиническое исследование
РЦ — Реабилитационный центр
СДВГ — Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Нар-Анон — Группы взаимопомощи родных и близких, людей страдающих зависимостью от ПАВ
ФСИН — Федеральная служба исполнения наказаний
ФСКН — Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков

Гражданское общество

На сегодняшний день в Российской Федерации, по приблизительным оценкам, более 5000 некоммерческих организаций работают в сфере «предотвращения роста уровня социально значимых заболеваний». Из них около 800 организаций заявляют о том, что они занимаются реабилитацией наркозависимых. Большинство этих организаций в своей работе использует те или иные технологии реабилитационной и социальной деятельности. Несмотря на декларативное единодушие по поводу важности профилактики и реабилитации, отсутствует согласие в отношении наилучших способов ее осуществления.

Сегодня стало очевидно и то, что для решения проблем алкоголизма и наркомании необходимо более активное использование потенциала гражданского общества, а именно потенциал некоммерческих организаций и самоорганизации граждан. Гражданское общество  — это динамичная форма обеспечения адекватного взаимодействия политических институтов и сложно структурированного общества, представляющего совокупность частных и общественных интересов, или взаимосвязанная совокупность общественно-политических институтов.

Институты гражданского общества играют роль посредника между целевой аудиторией социальной политики и органами государственной власти. Значимость посреднического потенциала проявляется на основных этапах решения проблем данных социальных групп: обозначения проблемы, планирования мероприятий, их реализации и последующей оценки эффективности.

Особенно важна деятельность гражданского общества в сфере профилактики. Под профилактикой понимают любые мероприятия, разработанные для того, чтобы избежать злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами и  уменьшить негативные социальные последствия и вред, наносимый здоровью. Это широкое понятие может включать действия, направленные на ограничение предложения (основанные на том принципе, что снижение доступности психоактивных веществ ограничивает возможности для злоупотребления и возникновения зависимости) и ограничение спроса (включая пропаганду здоровья и профилактику заболеваний).

Термин «снижение спроса» был использован для описания политики и программ, направленных на сокращение потребительского спроса на наркотические и психотропные средства, на которые распространяется действие международных конвенций по контролю над психоактивными веществами. Ограничение спроса может быть достигнуто через специальные программы, направленные на:

• изменение тех факторов, которые предрасполагают индивидов к экспериментированию с психоактивными веществами, постоянному употреблению и формированию зависимости;

• посредством активизирования защитных факторов у индивида и его окружения;

• снижение поощрения злоупотребления со стороны окружения;

• информирование, просвещение и консультирование по вопросам, связанным с алкоголем и психоактивными веществами;

• реабилитацию лиц, ставших зависимыми от алкоголя и наркотиков, ибо зависимые лица являются основными потребителями, формирующими спрос на наркотики.

Существуют убедительные научные доказательства, что факторами, способствующими развитию алкогольной или наркотической зависимости, являются пережитые человеком психологические травмы, недостаток внимания в детстве, тяжелые условия жизни, социальное отторжение и  эмоциональные проблемы, а не моральная слабость или поиск удовольствий.

Насилие, репрессии, карательные методы не способствуют сокращению потребления наркотиков, но парадоксальным образом усиливают проблему наркомании. В  связи с масштабностью задач и трудностью их реализации во всем мире возрастает роль так называемого «третьего сектора»  — совокупности общественных негосударственных организаций (созданных на  истинно добро‑ вольной, волонтерской основе, независимых в  организационном и материальном отношении), занимающих свою нишу в  сфере социальных услуг, организующих свою работу как на коммерческой, так и в рамках целевой благотворительности.

Несмотря на значительную пестроту НКО, работающих в наркологической сфере, по организационным формам, источникам средств, штатам, направлениям деятельности и т.п., всех их объединяет то, что большинство этих структур было создано или профессионалами, неудовлетворенными своей деятельностью в рамках официальной наркологии, педагогической или правоохранительной деятельности, или группами лиц  — носителей проблем.

Имеющие активную гражданскую позицию специалисты смогли реализовать свои представления о развитии наркологической помощи и противодействии распространения алкоголизма и наркомании именно в рамках НКО. Указанные службы работают как вне конфессиональных рамок, так и на конфессиональной основе, например, христианские приюты, «братства трезвости», общины и коммуны и т. д.

Во многих странах мира успешно функционируют специализированные структуры, решающие те или иные лечебно-реабилитационные задачи в рамках различных организационных и научно-методических парадигм:

12‑шаговые программы — в том числе сообщества: «Анонимные Алкоголики» (АА), «Анонимные Наркоманы» (АН), «Анонимные Игроки» (АИ), «Ал-Анон» (программа для родственников алкоголиков), «Нар-Анон» (программа для родственников наркозависимых) и т.п. Функционируют различные терапевтические сообщества и реабилитационные центры, как амбулаторные, так и стационарные. Для потребителей услуг предлагаются разные уровни реабилитационных программ, например, первичные реабилитационные программы для новичков, программы профилактики срыва, семейные программы и т. д.

Для того чтобы система наркологической помощи была эффективной, необходимо, чтобы все субъекты (государственные и негосударственные) осуществляли свою деятельность в сфере профилактики и предотвращения роста уровня социально-опасных заболеваний на основе единой стратегии, с использованием комплекса легитимных социальных технологий и всех ресурсов территории.

«Союзом некоммерческих организаций социальной деятельности и гражданских инициатив» с участием ряда экспертов в октябре 2010 года был разработан проект Стандарт организации НКО (НПО) «Социальные услуги зависимым от наркотиков и алкоголя и гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации».

Действие стандарта распространяется на социальные услуги, предоставляемые учреждениями социального обслуживания некоммерческих организаций гражданам, зависимых от наркотиков и алкоголя и гражданам, находящимся в  трудной жизненной ситуации, а так же предусматривает критерии, определяющие качественный и количественный результат деятельности организации социальной пользы.

Стандарт устанавливает:

1. Типы учреждений НКО (НПО)

2. Виды социальных услуг, их состав, формы,

3. Условия размещения учреждений,

4. Состав специального технического оснащения учреждений,

5. Состав и характеристику документации учреждений, 

6. Требования к персоналу учреждений,

7. Порядок и условия предоставления социальных услуг,

8. Систему и контроль качества социальных услуг.

Социально-ориентированные НКО (НПО)  — организации общественной пользы, предоставляющие социальные услуги гражданам независимо от их национальности, вероисповедания и места жительства, зарегистрированные в установленном законом порядке и действующие на принципах прозрачности и открытости.

И осуществляет такие виды деятельности, как:

1. социальная поддержка и защита граждан;

2. подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев;

3. оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;

4. охрана окружающей среды и защита животных;

5. охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений;

6. оказание юридической помощи на безвозмездной или льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина;

7. профилактика социально опасных форм поведения граждан;

8. благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества;

9. деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности;

10. другие виды деятельности, направленные на  решение социальных проблем, развитие гражданского общества в РФ, установленные федеральными законами, законами субъектов РФ, нормативными правовыми актами представительных органов муниципальных образований.

Услуги, предоставляемые НКО гражданам в учреждениях социального обслуживания, разделяются на следующие виды:

1. Социально-бытовые и социально-экономические услуги, обеспечивающие благоприятные и безопасные условия жизнедеятельности граждан, направленные на  восстановление социального статуса гражданина и его трудовых навыков;

2. Социально-медицинские услуги, обеспечивающие охрану здоровья, своевременное оказание необходимой медицинской помощи, профилактику заболеваний и формирование навыков здорового образа жизни, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противо‑ эпидемических требований;

3. Социально-педагогические услуги, направленные на повышение интеллектуального уровня граждан, расширение их кругозора, углубление знаний, формирование умений и  навыков, развитие творческого потенциала; услуги по организации культурно-досуговой деятельности, туристские, краеведческие и экскурсионные, обеспечивающие разумное и полезное проведение гражданами свободного времени, их духовно-нравственное развитие, приобщение к ценностям культуры и искусства; услуги в сфере физической культуры и спорта, направленные на физическое развитие, укрепление здоровья и закаливание организма;

4. Социально-психологические услуги, направленные на улучшение психического состояния граждан и их адаптацию к условиям жизнедеятельности;

5. Социально-правовые услуги, направленные на оказание гражданам и их родителям (родственникам) юридической помощи, защиту их законных прав и интересов, связанных с пользованием услугами учреждения отдыха и оздоровления;

6. Информационные услуги, направленные на предоставление своевременной и достоверной информации о различных сторонах деятельности учреждения;

7. Транспортные услуги.

Данный Стандарт официально утвержден не был. 

В 2010 году был разработан и утвержден Стандарт «Антинаркотические некоммерческие организации: цели, виды и принципы деятельности; требования к социальному обслуживанию людей, попавших в трудную жизненную ситуацию в  связи с употреблением наркотических средств; критерии оценки результативности основных направлений деятельности».

Сокращенное название «Стандарт АННКО 1.0».

Стандарт был разработан Свердловской Областной Общественной Организацией «Центр поддержки гражданских инициатив «Открытое общество», внесен Управлением Федеральной Службы по Контролю за  оборотом наркотиков по Свердловской области. Впервые введен в действие 2 марта 2010  года. Использовать данный стандарт может любая организация в России. Соблюдая определенные требования, установленные государственными органами стандартизации можно участвовать в процессе добровольной сертификации. Стандарт разработан с  целью повышения социальной эффективности деятельности антинаркотических некоммерческих организаций (АННКО) и качества услуг, оказываемых ими в ходе социального обслуживания людей, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи с употреблением наркотических средств.

Антинаркотические некоммерческие организации — это социально ориентированная некоммерческая организация, зарегистрированная в порядке, установленном российским законодательством о некоммерческих объединениях, действующая как корпорация общественной пользы, вносящая вклад в повышение уровня устойчивости общества через решение социально значимой проблемы  — противодействие распространению наркомании. Стратегическая цель АННКО — повышение устойчивости общества путем снижения уровня его наркотизации через пропаганду здорового образа жизни, социальную реабилитацию людей, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи с употреблением наркотических средств, повышение уровня гражданской ответственности населения.

Данная цель достигается решением следующих основных задач:

1. профилактика асоциального образа жизни, связанного с употреблением наркотических средств, в том числе через пропаганду здорового образа жизни и повышение гражданской ответственности населения;

2. социальная реабилитация лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию, в связи с употреблением наркотических средств;

3. развитие эффективного взаимодействия общественных институтов, властных структур, частных лиц с целью решения проблем, связанных с противодействием наркотизации общества.

Основные направления и формы социальной помощи:

1. Содействие в восстановлении адекватного правового статуса. ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской федерации по вопросу поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций» от 5 апреля.2010 N 40‑ФЗ151

2. Содействие в восстановлении и формирование поддерживающей системы социальных связей.

3. Социально-бытовая и культурная адаптация.

4. Содействие в восстановлении трудовых навыков в системе хозяйственной деятельности.

5. Содействие в восстановлении здоровья.

6. Содействие в восстановлении или повышении образовательного статуса.

7. Содействие в решении вопросов жизнеустройства, проживания.

Потенциал гражданского общества заключается в возможности формировать предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы и по организации более эффективной работы государственных структур. Так, например Проект реформы наркологии «Правовая наркология», которая была разработана экспертами Российского благотворительного фонда «Нет Алкоголизму и Наркомании» (НАН) совместно с Общественной палатой РФ и ведущими специалистами НПЦ Наркологии и ННЦ Наркологии. Возможность разработки Концепции основывалась на  реальном опыте и понимании технологий профилактической и реабилитационной деятельности, что удалось сформулировать в трехтомнике «Профилактика зависимостей».

Издание трехтомника создало условия к предметности данной дискуссии, предопределило конструктивность диалога с профессиональным сообществом и заявило практическую ценность этого диалога. Проект «Правовая наркология» был представлен на заседании Правительственной комиссии по профилактике правонарушений 15.12.2010  г. В  соответствии с решением Комиссии (протокол № 4 от 15.12.2010 г.), «Профилактика зависимостей». Под общей редакцией О.В. Зыкова, 2010; был направлен в регионы.

Поступили отзывы из 58 субъектов РФ и на основе анализа полученных дополнений и замечаний Концепция «Правовая наркология» была доработана. На заседании Правительственной Комиссии по профилактике правонарушений 28.12.2011 г. доработанная версия Концепции «Правовая наркология» с учетом позиции регионов была повторно заслушана. В соответствии с  решением Правительственной комиссии по  профилактике правонарушений пункт 1.2.2  Кон‑ цепция «Правовая наркология» рекомендована для представления Правительству РФ. Текст Концепции «Правовая наркология» был направлен органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации которым было предписано в  соответствии с  пунктом 1.5.2. протокола заседания Правительственной комиссии по профилактике правонарушений использовать Концепцию «Правовая наркология» в процессе формирования региональных моделей организации эффективной наркологической помощи.

Субъектам Российской Федерации предписывалось в срок до 31 марта 2012 года отчитаться о проделанной работе. В соответствии с решением Правительственной комиссии регионы отчитались о проделанной работе. В информационно-справочных материалах полученных из всех 83 субъектов РФ сообщалось, что Концепция «Правовая наркология. Концепция реформы системы наркологической помощи» была использована для формирования региональных моделей организации наркологической помощи. 15  мая 2012  года от  лица Общественной палаты Концепция «Правовая наркология» и блок материалов, которые в нее вошли, подписанные секретарем ОП РФ Е.П. Велиховым, были направлены в адрес вновь назначенного председателя Правительства РФ Д.А. Медведева. Однако, несмотря на всю проделанную работу концепция реформы системы наркологической помощи «Правовая наркология» была проигнорирована Минздравом и не была использована при дальнейшей подготовке нормативных документов.

В сентябре 2012  года ФГУП СТАНДАРТИНФОРМом при участии Союза некоммерческих организаций социальной деятельности и гражданских инициатив был разработан Национальный стандарт Российской Федерации «Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг».

Стандарт был внесен техническим комитетом по стандартизации ТК 406 «Социальное обслуживание населения». 18.09.2012 года был утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и  методологии № 327‑ст. Дата введения в действие Стандарта — с 1 июля 2013 года. Национальный стандарт Российской Федерации «Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг» ГОСТ Р 54990–2012 содержит в себе:

1. Область применения.

2. Нормативные ссылки.

3. Термины и определения.

4. Общие положения.

5. Основные виды и характеристики реабилитационных услуг.

Заявленная в Национальном стандарте область применения: реабилитационные социальные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и  алкоголя, предоставляемые специализированными реа‑ билитационными центрами. Действия реабилитационных учреждений, согласно Национальному стандарту должны предусматривать проведение совокупности медицинских, психологических, воспитательных, педагогических, социально-психотерапевтических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в  обществе (реинтеграцию) без употребления психоактивных веществ. И должны быть направлены на избавление вышеуказанных лиц от патологической зависимости от психоактивных веществ, восстановление их личности и  социального статуса, преобразование и восстановление мировоззрения этих лиц, направленного на соблюдение здорового образа жизни.

Каждый этап предоставления и вид реабилитационных социальных услуг, согласно Национальному стандарту, должен быть ориентирован на конкретную реально достижимую цель, отраженную в договоре между реабилитантом и реаби‑ литационным учреждением. Обязательной составной частью реабилитационного процесса зависимых от психоактивных веществ являются разработка и периодическое уточнение модели жизни реабилитанта в учреждении и после ухода из  него. Реабилитационные социальные услуги предоставляют комплексно. Согласно Национальному стандарту реабилитационные социальные услуги, предоставляемые реабилитантам, должны быть направлены на восстановление и развитие уровня их функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных семейных, общественных связей и отношений вследствие возникновения патологической зависимости от психоактивных веществ.

Для этого в Национальном стандарте предусмотрены следующие формы (индивидуальные и групповые) и методы предоставления этих услуг:

1. беседа, повествование, объяснение, демонстрация;

2. поведенческий и личностный тренинги;

3. групповое обсуждение;

4. ситуационно-ролевые, деловые и развивающие игры;

5. подведение итогов, разбор трудных случаев;

6. индивидуальное консультирование по проблеме;

7. обязательное участие в трудовых процессах;

8. работа групп самопомощи (объединение людей для оказания само- и взаимопомощи).

Согласно Национальному стандарту предоставление услуг должно быть построено на  принципах добровольности и уважения к личности зависимых от психоактивных веществ. Содержание и длительность реабилитации определяются конкретной реабилитационной программой и условиями пребывания в ней, которые необходимо выполнять реабилитанту. Предоставление реабилитационных социальных услуг включает в себя типовую систему следующих реа‑ билитационных мероприятий:

1. медицинское и психологическое обследование реабилитанта;

2. проведение реабилитационно-экспертной диагностики реабилитанта, определения и оценки реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза и социального статуса для выявления необходимости конкретных реабилитационных мероприятий, индивидуальных для каждого реабилитанта, по всем направлениям реабилитации;

3. проведение реабилитационных мероприятий с членами семьи и другими созависимыми;

4. формирование модели жизни реабилитанта;

5. реализация реабилитационных мероприятий;

6. послереабилитационное сопровождение;

7. мониторинг (наблюдение);

8. собственная оценка и анализ эффективности реабилитационных воздействий;

9. содействие последующей ресоциализации (социальной интеграции).

Реабилитационную помощь зависимым от психоактивных веществ в учреждениях оказывают конфиденциально, а сведения о них предоставляют заинтересованным организациям в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно Национальному стандарту основными видами реабилитационных услуг являются:

1. социально-медицинские реабилитационные услуги;

2. услуги по профессионально-трудовой реабилитации;

3. услуги по социальной реабилитации.

Реабилитация считается завершенной при условии устойчивой ремиссии, когда реабилитант достиг уровня, демонстрирующего уверенное желание реализовать намеченную позитивную модель жизни. В качестве основных критериев эффективности проведенного курса реабилитации согласно Национальному стандарту является возврат гражданина в общество и возобновление его полноценного функционирования в нормативном социальном окружении, обретение им психологического и физического здоровья, экономической устойчивости и восстановление правового статуса.

Национальный стандарт Российской Федерации «Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг» ГОСТ Р 54990–2012 создает рамку, необходимую для того, чтобы не допустить злоупотребление правами пациентов (реабилитантов). Национальный стандарт требует от сотрудников безусловного уважения достоинства человеческой личности, дает право на получение конфиденциальной помощи, провозглашает отказ от принуждения, различных форм насилия, принуждения и эксплуатации лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи с зависимостью от психоактивных веществ. 

Таким образом, мы видим пример того, как институты гражданского общества, в т.ч. некоммерческие организации, могут осуществлять не только социальную, реабилитационную помощь, подготовку кадров, но и активно участвовать в  выработке нормативно-правовых актов на государственном уровне и содействовать их принятию. Внедрение какой либо инновации невозможно в качестве одномоментного события, реализованного посредством принятия какого-либо нормативно-правового акта. Необходима метатехнология — технология продвижения технологии. «Технология продвижения технологии» — это совокупность методов и приемов, направленных на внедрение и распространение инновации в оформленном виде определенного деятельного комплекса, обеспечивающего получение запланированного результата.

Механизм внедрения состоит из трех взаимосвязанных элементов:

• Создание прецедентов, реализация пилотных проектов, разработка действующих моделей инновационных социальных технологий.

• Организация образовательных и просветительских процессов; создание обучающих программ, методических разработок, проведение конференций, семинаров, под‑ готовка кадров.

• Разработка требуемых нормативно-правовых актов и содействие их принятию.

Гражданское общество, находясь в  тесной взаимосвязи с органами государственной власти, могут и уже оказывают помощь в решении проблем профилактики и реабилитации граждан, зависимых от алкоголя и наркотиков. Необходимо дальнейшее формирование и тиражирование эффективных технологий профилактики алкоголизма и наркомании с целью вовлечения профильных общественных организаций в  процесс совершенствования системы наркологической помощи. Эффективная работа представителей гражданского общества возможна во взаимодействии организации со структурами региональной и местной власти. Такое взаимодействие открывает доступ к целевой аудитории, организационным, информационным и экспертным ресурсам властных структур и имеет целью совершенствование существующей системы наркологической помощи.

Система мониторинга и оценки преодоления последствий злоупотребления ПАВ

Целесообразным представляется создание системы мониторинга и оценки (МиО) злоупотребления ПАВ и эффективности наркологической помощи в преодолении вредных последствий.

Создание системы МиО предусматривает разработку индикаторов оценки наркологической ситуации в регионах России, показателей эффективности наркологической службы и  наркологической помощи на  базе интернет-системы с  различными уровнями доступа для региональных координаторов, возможностью добавления в  систему значений индикаторов с  возможностью оперативной автоматической оценки обобщенных показателей головным центром МиО.

При этом, лица занимающиеся принятием управленческих решений смогут оперативно отслеживать показатели ключевых индикаторов и перенаправлять усилия наркологической службы в соответствии с потребностями. Ключевые индикаторы ассоциированные с  вредными последствиями употребления ПАВ:

1. Уровень среднедушевого потребления алкоголя.

2. Средний возврат начала употребления алкоголя.

3. Средний возврат начала употребления ПАВ, участия в азартных играх.

4. Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом, наркоманиями и  токсикоманиями курение игровая зависимость.

5. Увеличение динамика обращаемости за наркологической помощью.

6. Число лиц задержанных в состоянии опьянения, управляющих транспортным средством.

7. Число ДТП с участием водителей в состоянии алкогольного и наркотического опьянения.

8. Число преступлений совершенных в состоянии опьянения.

9. Число административных правонарушений

10. Уровень первичной заболеваемости острым алкогольным гепатитом, алкогольным циррозом печени, алкогольным панкреатитом, алкогольной полинейропатией и т. д.

11. Число случаев алкогольных психозов и интоксикационных психозов.

12. Число острых алкогольных отравлений и передозировок наркотиками.

Предисловие

Согласно Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, в качестве одной из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации является массовое распространение наркомании и алкоголизма, повышение доступности психоактивных и психотропных веществ. Высокий уровень алкоголизации и  наркотизации ведет к  существенным потерям трудоспособной части населения вследствие медицинских причин (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, токсическое поражение печени и  т.п.), а  также смертности от  внешних причин (убийства, самоубийства, несчастные случаи, отравления, дорожно-транспортные происшествия).

Высокий уровень распространенности табако-курения является одной из  главных причин крайне высокого уровня заболеваемости и  смертности от  онкологических, сердечно-сосудистых и  бронхо-обструктивных заболеваний. Патологиче‑
ская склонность к азартным играм пагубно влияет не только на  психологическое и  межличностное функционирование зависимых от игры, но на их семьи и приводит к долговым проблемам и финансовому неблагополучию.

Предыдущие попытки модернизации наркологической службы, носившие научно не обоснованный и декларативный характер, потерпели неудачу. При министрах здравоохранения России М.Ю. Зурабове и Т.А. Голиковой в течение последних
10 лет в стране не только не было создано ни одного государственного реабилитационного центра, но  начался демонтаж всей наркологической службы. В  настоящее время кризис государственной наркологической службы продолжается, о чем неоднократно заявляли организаторы здравоохранения.

Учитывая, что современное состояние системы наркологической службы продолжает оставаться неудовлетворительным и  нуждается в  модернизации, Президент Российской Федерации В.В. Путин подписал 7 мая 2012 года указ N 598 «О совершенствовании государственной политики в  сфере здравоохранения», который был принят: «В  целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни…».

Согласно указу, предписано:
— обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию мероприятий по  формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании.
— завершить до 1 января 2016 г. модернизацию наркологической службы Российской Федерации.

Давно назревшая необходимость модернизации наркологической службы и  развития мотивационно-реабилитационного компонента лечения с  переходом Российской наркологии на  принципы научно-обоснованного управления, должна сопровождаться совершенствованием профилактики, просвещения, повышения качества и доступности медицинских услуг, приведение стандартов оказания наркологической помощи и реабилитации в соответствии с принципами доказательной медицины.

Определяя критерии эффективности системы наркологической помощи, необходимо опираться удовлетворенность ее получателей, уважение к личности пациента, уважения достоинства, соблюдения прав человека, снижения рисков, повышение качества жизни и обеспечения доступа граждан к квалифицированной медицинской, психологической и социальной помощи.

Уменьшение вреда от ПАВ

Целевые группы: Население Российской Федерации входящие в  группы риска.

— Лица, злоупотребляющие ПАВ.

— Граждане, совершившие правонарушения в  состоянии опьянения или правонарушения связанные с  незаконным оборотом ПАВ.

Проблема доступа в группы риска

Специалисты, работающие в  данной сфере, пытаются помочь снизить риски людям, которые не хотят или не могут в настоящий момент отказаться от алкоголя, наркотиков или азартных игр, а  также информируют их о  различных программах лечения зависимости, реабилитации для того, чтобы направлять туда тех, кто хочет прекратить употребление.

Необходимо развитие системы управления случаем в  наркологии. Управления случаем в  наркологии  — программа непрерывного индивидуального медико-социального сопровождения лиц, находящихся в тяжелой жизненной ситуации в  связи со  злоупотреблением ПАВ. Включает в  себя активный поиск консультирование, социальную и  психологическую поддержку, обеспечение доступа к  услугам правовой, социальной, медицинской и иной направленности.

Уменьшение вреда от  употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ достигается благодаря:.

• утилизация «грязных» шприцев (тем самым предотвращается случайное заражение в том числе лиц не ассоциируемых с  употреблением ПАВ  — случайных прохожих, дворников, детей и т. д.);

• предоставление материалов, обеспечивающих стерильность;

• анонимное тестирование на  наличие ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов;

• специальные программы для потребителей наркотиков по профилактике развития и методике оказания помощи при передозировке;

• предоставление антидота (налоксон);

• до-тестовое и  после-тестовое консультирование по  вопросам ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и заболеваний передающихся половым путем;

• консультации и  помощь по  вопросам, связанным с осложнением болезней вен;

• бесплатное предоставление презервативов;

• предоставление различных информационных материалов связанных с  вопросами злоупотребления и  зависимости от ПАВ;

• помощь в  получении направления к  врачам и  другим специалистам;

• помощь в преодолении бюрократических барьеров, связанных с  госпитализацией в  государственные наркологические больницы;

• социальная поддержка в трудных жизненных ситуациях.

• повышение приверженности к  АРВ‑терапии для ВИЧ- инфицированных потребителей инъекционных наркотиков;

• улучшение качества жизни людей, имеющих комплексные проблемы, связанные с  зависимостью, беременностью, освобождением из мест заключения и т. д.

• предоставление работы (трудоустройство) в программах снижения вреда и  в  инициативных группах в  качестве профессиональных сотрудников;

Критерии эффективности:

• Снижение уровня индивидуального употребления ПАВ.

• Изменение паттернов употребления ПАВ на  менее рискованное.

• Количество утилизированных «грязных» шприцев.

• Число проведенных тестирований на  наличие ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.

• Количество проведенных до-тестовых и после-тестовых консультирований по  вопросам ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и ИППП.

• Увеличение количества спасенных жизней в  результате предоставления антидота.

• Сокращение первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и ИППП.

• Увеличение числа ВИЧ+ лиц, приверженных к АРВ‑терапии среди ПИН.

• Число наркологических больных, решивших пройти лечение и реабилитацию.