Стандарты реабилитации в наркологии

08.06.2022

Разработка Российского благотворительного фонда «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН) Стандарты реабилитации в наркологии (далее Стандарты) разработаны в соответствии с требованиями Федерального закона № 184‑ФЗ «О техническом регулировании».

Стандарты разработаны с целью повышения эффективности социально-психологического реабилитационного процесса в условиях социального обслуживания лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ).

При формировании Стандартов были учтены основные положения Концепции «Правовой наркологии» разработанной Общественной палатой Российской Федерации и обобщен многолетний опыт работы различных реабилитационных центров, как в России, так и за ее пределами. Стандарты включают три основных раздела: Цели, задачи, принципы и формы реабилитации в наркологии

Данный раздел описывает базовые концептуальные и методологические принципы реабилитации в наркологии, представленные в системе целей, задач, принципов и форм реабилитации.

Требования к реабилитации в наркологии

В данном разделе представлены требования к организации реабилитационного процесса в  наркологии; к  содержанию Программы реабилитации; к нормам и правилам в оказании помощи с учетом требований национальных стандартов к  методологическим особенностям социальной реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

Основные компоненты реабилитации в наркологии

В разделе представлена последовательность проведения, условия и  характеристики каждого компонента реабилитации в наркологии. Стандарты подлежат дополнению в случае ввода в действие новых технических регламентов и национальных стандартов, содержащих не учтенные в настоящем документе требования и рекомендации по повышению эффективности реабилитационного процесса в наркологии.

1. Область применения Стандартов реабилитации в наркологии

1.1. Стандарты определяет цель и задачи реабилитации лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ, он устанавливает основные формы, содержание и условия ее прохождения.

1.2. Учет основных требований Стандартов обязателен для всех организаций (медицинского, не медицинского, религиозного направлений), занятых социальной реабилитацией лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ, в установленном законом порядке.

2. Основные термины и определения

Био-психо-социо-духовный подход  — это концептуальная модель, подразумевающая существование сложной многофакторной природы заболевания и утверждающая, что биологические, психологические, социальные и  духовные факторы играют значительную роль в функционировании человека. При реализации этого подхода внимание фокусируется не на болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Восстановление трудовых навыков людей, находящихся в трудной жизненной ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами  — восстановление (формирование) адекватного трудового статуса человека в условиях реального производственного процесса, с учетом степени его подготовленности и трудоспособности, а также запросов современного общества.

Качество жизни  — это индивидуальное соотношение целей человека в обществе, его планов и возможностей с по‑ ложением индивида в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества. Качество жизни — это показатель общего благополучия человека, удовлетворенность жизнью в целом.

Мотивация  — побуждение к  действию, динамический процесс психофизиологического плана, управляющий поведением человека, определяющий его направленность, организованность, активность, устойчивость и способность человека деятельно удовлетворять свои потребности.

Наркотические средства  — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в  соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.

Психоактивные вещества (ПАВ) — любое химическое вещество естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование центральной нервной системы, приводя к изменению психического состояния.

Резильентность  — это способность человека с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем (в том числе и зависимости от алкоголя или наркотиков). Резильентность включает в себя способность человека защищать свою целостность от воздействия сильных неблагоприятных внешних воздействий, а также способность строить полноценную жизнь в трудных условиях, уметь ее планировать. Резильентность может проявляться в сохранении трезвости, несмотря на высокий риск развития злоупотребления алкоголем или ПАВ, даже при наличии неблагоприятных факторов, вызывающих стресс и напряжение. Социальная реабилитация людей, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ — это динамичная система деятельности, направленная на достижение полного или частичного восстановления личностного и социального статуса человека методом лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий.

Главная цель социальной реабилитации  — восстановление утраченных положительных социальных навыков и формирование нормативного социального статуса на основании изменения личностных ценностей и развития творческого, интеллектуального потенциала. Созависимость — понимается как состояние, характеризующееся глубокой поглощенностью и сильной эмоциональной, социальной и возможно физической зависимостью от другого человека и его поведения. Чаще всего термин употребляется по отношению к родственникам и близким лиц, зависимых от алкоголя или наркотических средств. Стигматизация  — ассоциация какого-либо качества (как правило, отрицательного) с конкретным человеком или группой людей, хотя эта связь отсутствует или не доказана. Терапевтический контракт — представляет собой договоренность между специалистом и Участником Программы о цели, задачах, критериях достижения результатов и  времени запланированного завершения. Терапевтический контракт создает рамку взаимодействия и распределяет границы ответственности сторон. Трудная жизненная ситуация — ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность человека. Управление случаем в наркологии — программа непрерывного индивидуального медико-социального сопровождения лиц, находящихся в тяжелой жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ. Включает в себя активный поиск, мотивационное консультирование, социальную и психологическую поддержку, обеспечение доступа к услугам правовой, социальной, медицинской и иной направленности. Участник Программы реабилитации  — лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ, добровольно проходящий данную программу с целью восстановления адекватного нормативному социуму личностного и социального статуса.

3. Нормативная документация Основные нормативные документы, которые были использованы при составлении настоящего Стандарта:

• Международный стандарт АА1000 SES «Взаимодействие с заинтересованными сторонами»;

• Конституция РФ;

• Гражданский кодекс РФ от 30.11.1994 г. № 51‑ФЗ;

• Федеральный закон «О  благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 11.08.1995 г. № ФЗ –135;

• Федеральный закон «Об  общественных объединениях» от 19.05.1995 г. № ФЗ‑82;

• Федеральный закон «О  некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г. № ФЗ‑7;

• Федеральный закон «О  техническом регулировании» от 27.12.2002 г. № ФЗ‑184;

• Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в РФ» от 10.12.1995 г. № ФЗ –195;

• Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.01.1998 г. N ФЗ- 3;

• Федеральный закон «О  защите прав потребителей» от 07.02.1993 г. № ФЗ‑2300;

• Федеральный закон «О  предупреждении распространения в  РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-инфекция» от  30.03.1995  г. № ФЗ‑38;

• Федеральный закон «Об  основах охраны здоровья гра‑ ждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. N 323‑ФЗ.204

• Приказ Минздрава РФ «Об утверждении протокола ве‑ дения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)»» от 22.10.2003 г. N 500.

• Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об  утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» от 09.04. 2010 г. N 225 ан.

• Основные технологии лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией. Методические рекомендации от 19.01.2009 г. № 06/225/804.

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5. 2826– 10 «Профилактика ВИЧ инфекции» от 11.01. 2011 г. № 1;

• ГОСТ Р 52143–2003 «Социальное обслуживание населе‑ ния. Основные виды социальных услуг»; • ГОСТ Р 52495–2005 «Социальное обслуживание населения. Термины и определения».

4. Цели, задачи и принципы реабилитации в наркологии

4.1. Актуальность проблемы реабилитации лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию в связи со злоупотреблением ПАВ

В отечественной системе оказания наркологической помощи исторически сложилось так, что в отношении зависимых лиц ставились и решались в основном медико-биологические задачи, а в западной наркологии — преимущественно социально-реабилитационные. Этот существенный пробел в развитии реабилитационного звена  — одна из причин, по которой в нашей стране необходима стимуляция и внедрение передовых международных социально-реабилитационных технологий оказания помощи. В основе мировой клинической практики лечения зависимости лежат принципы доказательности и ориентация на нужды и запросы пациента. Повышение эффективности лечения больных алкогольной и  наркотической зависимостью также связано с внедрением новых организационных принципов: этапность и очередность проведения мероприятий, длительность, непрерывность и комплексное воздействие. Лечение не  должно ограничиваться процедурами детоксикации и должно включать в себя социальную реабилитацию.

Необходим программно-целевой подход к оказанию наркологической помощи, который предполагает дифференцировку компонентов лечебно-профилактического процесса в зависимости от уровня мотивации. Расстройство вследствие злоупотребления алкоголем и зависимость от употребления наркотических средств является стойким и  рецидивирующим заболеванием. Цель лечения состоит не в изоляции пациента от общества, а в уменьшении злоупотребления, сокращении частоты и продолжительности рецидивов, в достижении устойчивой ремиссии, ресоциализации и повышении качества жизни. Первоочередной задачей является помощь в сокращении и/ или прекращении приема ПАВ и в изменении сопутствующих дезадаптивных паттернов поведения. Общая проблема для всех зависимых лиц состоит в недостаточной, неустойчивой или амбивалентной мотивации к лечению и прохождению социально-психологической реа‑ билитации.

Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает:

• желание начать лечение;

• активное сотрудничество в  достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения;

• стремление избежать рецидивов после окончания лечения.

В связи с этим возрастает роль реабилитационных технологий поддерживающих и  усиливающих мотивацию на разных этапах оказания помощи. Программно-целевое построение наркологической службы позволит пациенту самостоятельно выбирать ту программу, которая соответствует его уровню мотивации.

4.2. Основная цель и задачи реабилитации в наркологии

Целью реабилитации в  наркологии является повышение эффективности социальной реабилитации, уменьшении употребления, сокращении частоты и продолжительности рецидивов, в достижении устойчивой ремиссии, и повышении качества жизни Участника Программы реабилитации. Первоочередной задачей реабилитации в наркологии является активная мотивация на сокращение и/или прекращение приема ПАВ и в изменении сопутствующих дезадаптивных паттер‑ нов, включая антисоциальное и рискованное поведение. Для реализации поставленной цели необходимо решать следующие задачи:

1. Повысить мотивацию на  снижение уровня алкоголизации/наркотизации, уменьшить вред от наркопотребления, усилить мотивацию к полному отказу от употребления ПАВ.

2. Обеспечить благоприятные условия для прохождения Программы социальной реабилитации.

3. Обеспечить формирование и поддержание терапевтического контракта с  Участником Программы реабилитации, включающего достижение заранее согласованных целей во время прохождения реабилитации вплоть до ее запланированного завершения.

4. Развивать резильентность зависимой личности, повысить качество жизни.

5. Обеспечить эффективную ресоциализацию лиц зависимых от ПАВ, поддерживая мотивацию необходимую для избегания вероятных рецидивов после окончания Программы реабилитации.

4.3. Основные принципы реабилитации в наркологии

— принцип уважения прав и достоинства личности: безусловное соблюдение прав граждан в сфере охраны здо‑ ровья, соблюдения этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения, включающее приоритет интересов Участника реабилитации при оказании медицинской, профилактической и социальной помощи. Любые формы дискриминации на основании заболевания (диагноза) и стигматизация недопустимы;

— принцип доступности: отсутствие множества предварительных требований и условий, усложняющих поступление на реабилитацию; территориальная доступность и доступное по времени лечение;

— принцип профессионализма: предоставление качественного лечения — на  основе доказавших свою эффективность, научно-обоснованных методик и реабилитационных технологий;

— принцип добровольного и информируемого согласия: лечение и реабилитация базируется на принципах информированного и добровольного согласия;

— принцип ответственности: обеспечение благоприятной реабилитационной средой, психологической и медицинской поддержкой, объективностью суждений и гражданской ответственностью при принятии решений в ходе реализации Программы и социальных проектов;

— принцип открытости: информация о  Программе реабилитации предоставляется в  установленном порядке всем заинтересованным сторонам;

— принцип анонимности: обеспечение создания безопасной системы оказания реабилитационной помощи, включающей методологическое требование, согласно которому Участник Программы реабилитации не идентифицируется, во избежание возможного использования полученных персональных данных против его личных интересов.

5. Требования к реабилитации в наркологии

5.1. Организация реабилитационного процесса в наркологии

5.1.1. Весь комплекс реабилитационных мероприятий реализуется членами наркологической бригады, представляющей собой команду специалистов в области реабилитации, в которую входят: врач психиатр-нарколог, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе, инструктор по труду и  др. В  результате их взаимодействия обеспечивается поэтапное решение задач реабилитационного процесса.

5.1.2. Реабилитационный процесс в любой реабилитационной среде осуществляется при обязательном участии врача психиатра-нарколога, который выступает либо как член наркологической бригады, либо как консультант (например, в  общинах, группах взаимопомощи, конфессиональных учреждениях и т.п.).

5.1.3. Реабилитационный процесс должен учитывать био-психо-социо-духовные аспекты. Внимание членов наркологической бригады, должно фокусироваться на Участнике Программы как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Лицо, находящееся в трудной жизненной ситуацию в связи со злоупотреблением психоактивными веществами, почти всегда имеет проблемы во многих других областях жизни. Эти проблемы могут быть как результатом сформированной зависимости, так и ее причиной.

Эти проблемы могут включать в себя:

• проблемы физического здоровья;

• состояние психического здоровья;

• проблемы взаимоотношений с другими людьми и с семьей;

• проблемы включенности в социальные связи и социальной поддержки;

• проблема доступа к услугам правовой, социальной и медицинской направленности;

• проблемы с законом;

• финансовые и долговые проблемы;

• проблемы трудоустройства;

• проблемы обучения и образования;

• проблемы, связанные с  проведением свободного времени и отдыха;

• проблемы, связанные с жильем;

• проблемы с азартными играми.

В связи с этим необходимо комплексное, последовательное выявление всех био-психо-социо-духовных проблем связанных со злоупотреблением ПАВ. Реабилитационные мероприятия следует планировать с учетом идентифицированных проблем Участника Программы и степени их выраженности. Реабилитация зависимых от ПАВ должна включать определение приоритетов в получении помощи, осуществление последовательных шагов при ее реализации и индивидуальную дифференциацию компонентов лечебно-профилактических и социальных услуг.

5.1.4. Принципиальное значение в организации реабилитационного процесса имеет привлечение бывших пациентов, прекративших злоупотребление, для психологической поддержки и социального сопровождения Участников реабилитации. В конечном счете, это окажет благоприятное воздействие на Участников реабилитации в формировании и укреплении мотивации достижения успеха на пути к сокращению частоты и продолжительности рецидивов и в достижении устойчивой ремиссии.

5.1.5. Реабилитация зависимых от ПАВ осуществляется не в естественных условиях их проживания, а в искусственно созданной для личностного и социального восстановления (функционирования) реабилитационной среде, которая включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственность и психологическую поддержку.

5.1.6. Реабилитационная среда для Участников реабилитации в наркологии может быть:

• открытой (сообщества Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов, получившие признание альтернативные «12‑шаговым» моделям программы самопомощи и др.);

• полузакрытой (община, реабилитационное общежитие и др.);

• закрытой (наркологический реабилитационный центр или больница, монастырь/храм, а также пенитенциарные учреждения, как особая система реализации реабилитационных программ).

5.1.7. Осуществление реабилитации в амбулаторных условиях и дневном стационаре позволяет Участникам продолжить работу или учебу, и жить дома в семье. Вместе с тем, перед Участником реабилитации ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотивацию на  выздоравливание, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства.

5.1.8. В  случаях ухудшения клинического состояния, появления срывов или рецидивов заболевания Участник реабилитации направляется на лечение в наркологический стационар (или дневной стационар) для проведения противорецидивной терапии, а далее, при добровольном согласии, переводится в стационарные условия реабилитации.

5.1.9. После завершения реабилитационной программы в условиях стационара или общины Участник направляется в амбулаторное отделение или дневной стационар для осуществления поддерживающих противорецидивных реабилитационных программ, для участия в  работе групп самопомощи Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов или альтернативных «12‑шаговых» программ реабилитации.

5.1.10. Для обеспечения постепенного изменения условий лечения между стационарными и амбулаторными программами Участники реабилитации могут включаться в программы полустационарного пребывания, которые позволяют сформировать более строгий, чем в амбулаторных условиях контроль. Такие полустационарные программы могут иметь различные названия («Дом на полпути», «Дом трезвого проживания» и др.). Все они предусматривают проживание в общежитиях, индивидуальное консультирование, усиливающее мотивацию и регулярное участие в программах самопомощи. Участие в полустационарных программах дает возможность приобрести социальные навыки и развить способности к заботе о себе и самообеспечению.

5.2. Содержание, этапы и методы реабилитации в наркологии

5.2.1. Реабилитация включает в себя последовательный переход от более ограничительных условий реабилитации, к менее ограничительным. Вопрос о минимально достаточном уровне контроля решается для каждого Участника индивидуально перед началом прохождения реабилитации. Максимально высокий уровень контроля предлагается пациентам на период детоксикации (купирования абстинентного синдрома), минимальный — в группах самопомощи. Это позволяет выбрать оптимальный терапевтический маршрут для Участников с различными уровнями мотивации и скорректировать лечебную тактику при изменении мотивации.

5.2.2. Программа содержит несколько основных блоков: медицинский, психотерапевтический, психологический (психокоррекционный, индивидуальные психологические консультации) и социальный. Реализацию медицинского блока контролирует врач психиатр-нарколог, психотерапевтического и психологического — врач-психотерапевт, медицинский психолог, а социального — специалист по социальной работе (социальный работник).

5.2.2.1. Программа детоксикации (медицинский блок), является наиболее близкой к традиционным формам оказания наркологической помощи. Для этой цели необходимо применение специфической медикаментозной терапии только с доказанной эффективностью. Лечение представляет собой медицинскую подготовку необходимую для успешного прохождения следующего этапа реабилитации и предусматривает оказание мотивационной психотерапевтической помощи.

5.2.2.2. Для успешной социально-психологической реадаптации личности и для выработки адекватной лечебно-реабилитационной помощи важны: выявление, оценка и учет значимых психологических факторов. Психодиагностика  — это оценка психических свойств, состояний личности, особенностей психических процессов и перспектив развития на основе существующих норм при помощи психодиагностических методик. Результаты, полученные в ходе психодиагностических исследований, являются основой для формирования индивидуальных психокоррекционных мероприятий.

5.2.2.3. Психотерапия и психокоррекция проводится на  всех этапах реабилитации. Основные ее направления: смягчение личностных и поведенческих расстройств, усиление мотивации на участие в реабилитации и отказ от употребления ПАВ. Повышение качества жизни, нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности и развитие резильентности  — способности с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем.

5.2.3. Выбор и продолжительность психотерапевтических мероприятий определяется особенностями клинической картины, личностного и социального статуса Участника реабилитации. Обязательным является проведение когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии, тренинга развития социальных навыков и совладания со стрессом. Важным этапом мотивационной и когнитивноповеденческой психотерапии является формирование устойчивого психотерапевтического альянса и сотрудничества специалиста и Участника реабилитации. Помощь в осознавании проблемного поведения, усиление мотивации на лечение, преодоление стигматизации, пессимизма и чувства безнадежности. Научение навыкам выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва, развития способности конструктивно справляться с ними, либо избегать их.

5.2.3.1. Мотивационная психотерапия является не конфронтационным методом, призванным стимулировать благоприятное отношение к изменению привычного проблемного поведения. Этот подход позволяет усиливать ощущение несоответствия между действительной и желаемой ситуацией и выявлять амбивалентное отношение к злоупотреблению алкоголем или ПАВ. Мотивационная психотерапия способствует осознанию взаимосвязи между злоупотреблением ПАВ и  возникающими проблемами и позволяет достигать договоренности о целях, задачах и сроках реабилитации.

5.2.3.2. Для успешной социально-психологической реадаптации в  обществе необходим тренинг социальных навыков. Цель тренинга социальных навыков заключается в том, чтобы помочь Участнику Программы достичь способности решать свои повседневные проблемы, а не уходить от их решения, употребляя ПАВ. Употребление алкоголя или наркотических средств в этой модели оказания помощи рассматривается как патологическое средство, позволяющие совладать с трудными ситуациями, избавиться от неприятных эмоций и уходить от  давления со  стороны общества. Больший набор навыков совладания будет ослаблять стресс в ситуациях повышенного риска, и служить альтернативой употребления ПАВ. Техники тренинга социальных навыков включают в себя формирование чувства уверенности в себе, моделирование и ролевое проигрывание навыков, например отказа от ПАВ и решения межличностных проблем. Помимо этого Участники обучаются навыкам совладания со стрессом и техникам релаксации.

5.2.3.3. Решение задач реабилитации в наркологии предполагает обязательное использование семейной психотерапии для коррекции семейных проблем и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве объекта воздействия выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому влиянию, обучаются коммуникации и преодолевают созависмые отношения. Происходит изменение в структуре семьи, разрыв «порочного круга» во взаимо‑ отношении и переход семьи на иной, более зрелый уровень функционирования. В результате у Участника реабилитации происходит переосмысление своей роли в семье, дифференцирование, психологическое взросление.

5.2.3.4. Социально-психологический блок реабилитации в наркологии включает в себя важнейшие элементы психотерапевтической помощи и ресоциализации:

• индивидуальное консультирование;

• психодиагностику;

• мотивационную психотерапию;

• когнитивно-поведенческую психотерапию;

• тренинг навыков совладания со стрессом, релаксации;

• тренинг социальных навыков и навыков решения проблем;

• групповую психокоррекцию;

• занятия физической культурой;

• трудовую терапию;

• профориентацию;

• содействие в трудоустройстве;

• работу с созависимостью.

5.2.4. Социальные требования к реабилитации в условиях реабилитационной структуры включают: различные социальные проекты, создающие условия для трудовой деятельности и профессионального обучения, занятия спортом, творческой деятельности, проведение досуговых мероприятий, обеспечение Участников реабилитации постоянной занятостью. Социальные проекты могут быть различны по своему содержанию и включать такие формы деятельности, как производственные, сельскохозяйственные, творческие и др.

5.2.5. Важным фактором изменения является оздоровление микросоциальной среды пациента. Для этого необходимо привлекать созависимых лиц к индивидуальному консультированию, семейному консультированию и психотерапии, к участию в профессиональных реабилитационных программах и посещению групп самопомощи.

5.2.6. Сроки реализации реабилитации в наркологии зависят от мотивации Участника, быстроты адаптации к функционированию в условиях амбулатории или стационара и степени осуществления, заранее согласованных с Участником целей и задач реабилитации. С целью объективизации результатов и контроля в период прохождения реабилитации рекомендуется регулярно проводить исследования на наличие ПАВ в биологических средах.

5.2.7. Неотъемлемой частью реабилитации в наркологии является деятельность групп самопомощи. Самопомощь представляет собой нечто большее, чем просто участие в собраниях Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов. Она включает в себя такие дополнительные компоненты: работа «по шагам» («12‑шаговая программа») с консультантом; участие в организационных собраниях, общественных мероприятиях и иных социализирующих действиях в  реабилитационном сообществе, что способствует формированию новых жизненных навыков, нового уровня резильентности.

5.2.8. Обязательным условием реабилитации в  нарко‑ логии является ведение учета лиц, проходящих реабилита‑ цию. Учет включает в  себя общее количество Участников Программы, а  так  же учет количество прервавших участие и  количество завершивших. Учитывается количество тера‑ певтических ремиссий и их продолжительность. Количество включенных в  постреабилитационную (противорецидив‑ ную) программу, количество и удельный вес Участников по‑ вторно (в  течение всего периода наблюдения) включенных в  реабилитационную программу. Учитывается изменение качества жизни Участника Программы, которое включает в себя: • улучшение медицинского и  социального статусов  — (приступивших к работе, учебе, получивших более ква‑ лифицированную и  высокооплачиваемую работу после завершения этапа реабилитации);

• улучшение семейного статуса — удельный вес лиц, восстановивших и улучшивших свой семейный статус, в сравнении с исходными данными;

• улучшение или стабилизация материального положения;

• повышение самооценки и самоуважения;

• повышение навыков совладания со стрессом и решения проблем;

• улучшение межличностных взаимоотношений и отношений в семье;

• снижение риска совершения противоправных действий, рискованных поступков, насилия в семье, угрозы суицидального поведения.

К показателям результата (на примере алкогольной зависимости) относятся: общее количество трезвых дней в году, время первого употребления алкоголя, время срыва (более пяти стандартных порций алкоголя за один день). Необходим учет тех Участников, которые вернулись к  контролируемому  — не  приводящему к проблемам употреблению алкоголя. Необходим учет количества и удельный вес бывших Участников реабилитационной Программы, у которых возник рецидив заболевания, но сохраняется социальная адаптация. Количество и удельный вес Участников, которым была оказана помощь в трудоустройстве и решении социальнобытовых проблем. Количество и удельный вес Участников, вовлеченных в работу групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи. Количество и удельный вес ВИЧ-инфицированных вовлеченных в программы реабилитации.

5. Основные компоненты реабилитации в наркологии

5.1. Информирование

Информирование — это снабжение сведениями и установление контакта между службами медико-социальной помощи и лицами, в них нуждающимися. Цель информирования — привлечь к общению с наркологической и социальной службой для предоставления лицам, находящимся в сложной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ, помощи и информации о способах ее получения. Возможным механизмом реализации является выход специально обученных сотрудников и/или добровольцев профильных служб в места нахождения наркозависимых. Такая модель управления случаем в наркологии предусматривает активный поиск и привлечение пациентов, их мотивирование на изменение поведения. Эта деятельность включает в себя мотивационное консультирование, социальную и психологическую поддержку, обеспечение доступа к услугам правовой, социальной и медицинской и иной направленности. Другим компонентом лечебно-профилактического процесса является — «Контактный телефон». Доступный способ связи и получения информации о возможностях получения помощи и о порядке ее предоставления.

5.2. Неотложная наркологическая помощь

Физическое страдание пациента в период прекращения употребления, заставляющее его обратиться за помощью в наркологическую службу, создает наиболее благоприятные условия для формирования мотивации к отказу от злоупотребления ПАВ. Для этого необходимо применение специфической медикаментозной терапии только с доказанной эффективностью, адекватностью ее назначения и максимально возможным психотерапевтическим вмешательством. Специально обученные сотрудники и/или добровольцы профильных служб, имеющие опыт собственного выздоровления, могут посещать пациентов, проходящих курс детоксикации, с  целью усиления мотивации на  выздоровление и участие в реабилитационных программах после ее завершения.

5.3. Комплексная интенсивная групповая психотерапия

Комплексная интенсивная групповая психотерапия может реализовываться как в режиме дневного стационара, так и в режиме круглосуточного стационара, расположенного как в городской, так и в загородной зоне. Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии  — выработка психологических и социальных навыков жизни без злоупотребления алкоголем или ПАВ. Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социально-психологическое моделирование различных жизненных ситуаций, с которыми сталкивается пациент, страдающий зависимостью от ПАВ. В  группе заложены психотерапевтические возможности, которые занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Это, прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми и возможность приобрести более эффективные социальные навыки. Групповая психотерапия дает Участнику реабилитации возможность моделировать свое поведение, получить поддержку при экспериментировании с новыми способами жизнедеятельности, обмениваться позитивным опытом, методами решения проблем и учиться на примере других участников.

Важным аспектом является профилактика срыва, развитие умения отказываться и говорить «нет»; формирование навыков преодоления отрицания своего заболевания и  сопротивления лечению, повышение мотивации на  трезвость. Компоновка используемых терапевтических технологий всегда носит авторский характер, зависит от уровня подготовки и опыта персонала и должна включать следующие этапы:

— этап адаптации — данный этап направлен на приспособление Участника реабилитации к условиям и распорядку проживания в реабилитационной среде и установление личных контактов с сотрудниками и другими участниками Программы реабилитации. Специалистами Программы поддерживается желание продолжать реабилитацию, что способствует профилактике преждевременного выбывания из Программы, поощряется ответственность и нормативное поведение. Этот этап включает в себя вовлечение в реабилитационную программу и максимально возможное физическое и психическое восстановление. Конструируется микросоциальное окружение, устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками Участника реабилитации и формируются группы для оказания психокоррекционной помощи.

Этап адаптации завершается заключением терапевтического контракта.

— этап интеграции — данный этап представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психотерапевтический, психологический и социальный аспекты. Формируется устойчивый психотерапевтический альянс и осуществляется сотрудничество специалистов и Участника реабилитации в достижении терапевтических целей вплоть до его запланированного завершения. Осуществляется постепенный переход от процесса информирования и  мотивирования Участника реабилитации к процессу обучения способам и приемам решения проблем. Происходит научение навыкам прогнозирования последствий собственного поведения, обучение как выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва и рецидива. Осуществляется поддержка способности конструктивно справляться с такими ситуациями, либо уклоняться от их возникновения. Участие в  Программе реабилитации поддерживает и развивает резильентность — умение личности проходить через сложные обстоятельства, с  достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную, полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии различных жизненных проблем. Она включает способность человека защищать свою целостность и уметь планировать будущее. Происходит постепенное восстановление утраченных положительных социальных навыков и формирование нормативного социального статуса на основании изменения жизненных приоритетов и личностных ценностей. Проводится психотерапевтическая работа с родственниками Участника реабилитации с целью коррекции проявлений созависимости.

— этап стабилизации — на этом этапе стабилизируется психическое состояние Участника реабилитации и происходит значимая актуализация его резильетности, как принципа жизнеустройства. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели  — восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств, подготовка к возвращению в семью и в общество. Стимулируется благоприятное отношение к изменению привычного поведения, развиваются навыки самонаблюдения, управления рисками и самоконтроля. Благодаря тренингу социальных навыков достигается способность решать повседневные проблемы, совладать с трудными ситуациями, справляться с негативными эмоциями. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация. Происходит восстановление (формирование) адекватного трудового статуса в условиях реального производственного процесса, с учетом степени подготовленности и трудоспособности, развитие творческого и интеллектуального потенциала.

Участники реабилитации активно вовлекаются в работу по самои взаимопомощи в сообществах Анонимных Наркоманов, Анонимных Алкоголиков и  др. По возможности Участников регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ.

— этап постреабилитации — это завершающий этап, направленный на профилактику срывов и рецидивов заболевания, улучшение качества жизни, организацию социальной и психологической поддержки Участников реабилитации и членов их семей. Профилактика рецидивов нацелена на обучение тому, как справляться с ситуациями, связанными с высоким риском рецидива, а также на повышение уровня их уверенности в себе с целью улучшения их способности справляться с такими ситуациями. Факторы риска включают ситуации межличностного взаимодействия (конфликт, гнев по отношению к другому и  т.п.) и личностные состояния (влечение к ПАВ, негативное мышление и др.), которые вызывали употребление ПАВ у пациента до лечения. На данной стадии обеспечивается эффективная ресоциализация, восстановление адекватного личностного и  социального статуса. Этот период реализуется усилиями реабилитационной бригады в  амбулаторных условиях. Резильентность Участника реабилитации проявляется в сохранении трезвости, несмотря на риск развития злоупотребления алкоголем или ПАВ, даже при наличии неблагоприятных факторов, вызывающих стресс и  напряжение. Резильентность проявляется в мотивации сохранения трезвости после окончания реабилитации и большей самоэффективности. В случае рецидива заболевания возможно неоднократное повторение прохождения реабилитационных программ.

5.4. Амбулаторные реабилитационные программы Амбулаторные реабилитационные программы могут реализовываться в следующих формах:

— индивидуальное мотивационное консультирование — целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления ПАВ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий злоупотребления над положительными. Происходит осознание необходимости изменения поведения, и выявляются предпосылки изменений, усиливается мотивация. Мотивационное интервью разработано специально для того, чтобы помочь принять решение об участии в  дальнейшей реабилитации, как в группах самопомощи, так и в профессиональных реабилитационных программах.

— когнитивно-поведенческие вмешательства — это комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Методики включают в себя функциональный анализ проблемного поведения, когнитивное реструктурирование, самоконтроль, управление рисками, образом жизни и способами предупреждения рецидивов.

— подготовительные сеансы к участию в группах самопомощи — представляют собой одну из форм структурированных вмешательств, способствующих вовлечению Участников реабилитации в группы Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и др. Цель подготовительных сеансов — преодоление сопротивления, страха социальных контактов и предоставление информации о деятельности групп самопомощи. Вмешательство представляет собой побуждение присоединения к сообществу и способствует профилактике преждевременного выбывания из групп самопомощи.

— группы самопомощи — основа лечебной субкультуры для людей с различными патологическими формами зависимого поведения. Эти группы являются результатом добровольного объединения самих пациентов, страдающих зависимостью, с  целью помочь себе и другим преодолеть болезненное влечение и стать на путь выздоровления. Эти группы доступны, бесплатны для их участников и ориентированы на активную работу над собой самого человека. На группах происходит живое общение людей с подобными проблемами, готовыми поделиться своим опытом и надеждами на выздоровление. Группы самопомощи предоставляют участникам поддержку, снабжают информацией, дают возможность вербализовать свои проблемы, страхи и тревоги. Работа в группах самопомощи предполагает длительное и непрерывное участие человека в реабилитационном процессе в результате, которого у участников происходят перемены не только в поведении, но и в мировоззрении, системе ценностей, взглядов и убеждений.