Настоящее Руководство, основанное на данных доказательной медицины, предназначено для информирования о разработках, мониторинге и оценке национальных стратегий и программ в странах ЕС и в Европейском Соседстве с целью предотвращения и лечения инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков. Данное Руководство находится в соответствии с действующими в ЕС стратегиями в области наркотиков и инфекционных заболеваний (24–27).
Опиоидная заместительная терапия и другие формы эффективного лечения наркозависимости.
Лечение наркозависимости представляет собой важный элемент комплексной ответной реакции с целью предотвращения вреда, сопряженного с наркозависимостью. Во многих странах Европы лечение наркозависимости занимает основное место среди серии вмешательств, направленных на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, связанных с наркоманией. Она также играет роль в повышении приверженности к лечению инфекционных заболеваний у лиц, употребляющих наркотики. Лечение наркозависимости включает в себя серию медицинских (включая фармакологические), психологических, социальных и поведенческих стратегий, направленных на прекращение или снижение использования наркотиков и инъекций, и может осуществляться в условиях поликлиник или стационаров. Психосоциальные терапевтические методы могут варьироваться, начиная от индивидуальных консультаций и мотивационного интервьюирования и заканчивая более структурированными вмешательствами, предусматривающими психологическое лечение с учетом потребностей и ситуации конкретного пациента. Важными методами, применяемыми в настоящее время, являются методы когнитивной и поведенческой терапии, проводимой с целью повлиять на когнитивную способность и вызвать потерю навыков внушенного поведения, связанного с употреблением наркотиков, а также различные комбинации этих методов. Психосоциальные вмешательства могут использоваться по отдельности или совместно с медикаментозным лечением.
С момента возникновения эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 1980-х годов многие европейские страны достигли значительного прогресса в реализации мероприятий, основанных на доказательствах, с целью профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями среди этой группы потребителей. В 1990-х годах, страны ЕС начали разрабатывать общую стратегию профилактики, как в области ВИЧ/СПИДа, так и наркотиков и наркотической зависимости, которая включала в себя создание в ЕС организаций в целях мониторинга ситуации с наркотиками (EMCDDA в 1993 г.) и профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями (ECDC в 2005 г.). За два последние десятилетия были расширены и выведены на рабочий уровень мероприятия, направленные на профилактику и лечение. В соответствии с отчетами за 2009 г. более половины оцененной численности потребителей опиоидов получили заместительное лечение, и многие страны ввели в действие программы по обеспечению/обмену игл и шприцев с увеличением охвата потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Данные, полученные от стран с хорошо развитой системой мониторинга, предполагают, что за последнее десятилетие количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, значительно снизилось в большинстве, однако не во всех, странах ЕС.
С момента возникновения эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 1980-х годов многие европейские страны достигли значительного прогресса в принятии к действию конструктивных мер с целью профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями среди этой группы. В 1990-х годах, страны ЕС начали разрабатывать общую стратегию профилактики в области ВИЧ/СПИДа, наркотиков и наркозависимости, включающие в себя создание в ЕС организаций, занимающихся мониторингом наркотиков (в 1993 г.) и инфекций (в 2005 г.) (3). В течение последующих десятилетий на рабочий уровень были выведены вмешательства: например, по отчетным данным в 2009 г. опиоидной заместительной терапией было охвачено около 700 000 человек, что составляло более половины оцененного числа потребителей опиоидов. (4). Доля потребителей инъекционных наркотиков среди новых ВИЧ-инфицированных, а также количество инфекций в этой группе существенно снизились во многих странах ЕС. Однако в Европейских странах, находящихся по соседству, употребление инъекционных наркотиков остается основным фактором уязвимости с точки зрения приобретения передаваемых через кровь и других инфекционных заболеваний. Оценка количества потребителей инъекционных наркотиков дает возможность предположить, что в странах Европы имеется значительный по величине контингент риска (5). Стереотипы использования инъекционных наркотиков меняются от региона к региону, при этом инъекции опиоидов превалируют во всех странах, а существенная доля инъекций стимуляторов (главным образом, амфетамина) приходится на северную и восточную часть Европы. Полинаркомания только усложняет такой стереотип использования (5).
Рекомендованное мероприятие
Услуги необходимо комбинировать, организовывать и предоставлять с учетом нужд потребителя этих услуг, а также местных условий, включающих предоставление услуг через аутрич-работников и стационарные пункты, предлагающие лечение от наркотической зависимости, снижение вреда, консультационные услуги и тестирование, а также выдачу направлений на предоставление услуг общемедицинского характера и оказание специализированной медицинской помощи.
Совокупный эффект от многосторонних вмешательств показывает значительно более низкую частоту инфицирования ВГС и ВИЧ; существенно ниже было также количество случаев рискованного инъекционного поведения, зафиксированное респондентами в опроснике.
Эпидемиология как при использовании наркотиков, так и инфекционных заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков, подвержена быстрым изменениям, связанным с запрещенными законом наркотиками, с изменениями в культуре употребления наркотиков и перемещениями контингента потребителей. Динамика этих изменений сложная, многофакторная и зависит от социально-экономической ситуации и других социальных факторов.
Основным фактором риска при заражении инфекциями, передаваемыми через кровь, является совместное пользование иглами, шприцами и иным оборудованием для приготовления и инъекций наркотиков. Даже среди тех наркозависимых, которые сообщали о себе, что они никогда не пользуются общими иглами и шприцами, общепринята практика совместного использования такого оборудования для приготовления наркотиков, как контейнеры для перемешивания, вода для растворения наркотиков или фильтры, что может привести к передаче вирусного гепатита С или бактериальных инфекций (см. текстовый блок о распространении инфекции через оборудование для приготовления наркотиков, стр. 16). Имеются также доказательства того, что потребители инъекционных наркотиков страдают осложненными инфекциями кожи, вен и крови вследствие практикуемых ими нестерильных инъекций. Имеются отчеты об увеличении количества инъекций рецептурных лекарственных средств, когда в ходе приготовления таблетка размельчается до порошкообразного состояния, что увеличивает риск пульмонарной эмболии или эндокардита. Некоторые подкисляющие вещества домашнего приготовления, используемые для того, чтобы добиться растворимости некоторых наркотических средств, переносят грибок, который при инъекциях может вызвать инфекционный эндокардит сердца или глазную инфекцию, называемую грибковый эндофтальмит (candidal endopthalmitis), которая может привести к слепоте.
Рекомендуемое вмешательство
Иммунизация вакцинами от гепатита А и В, столбняка, гриппа, и, в частности, для ВИЧ-инфицированных лиц — пневмококковой вакциной.
Взвешенное решение: На основании существующих доказательных данных, вакцинация находится среди самых эффективных имеющихся профилактических вмешательств. В большинстве ситуаций для людей, практикующих инъекции наркотиков, существует повышенный риск приобретения гепатита B, гепатита A и бактериальной инфекции — столбняка. Для лиц, инфицированных гепатитом С (против которого на данный момент не существует никакой вакцины), и которые также имеют коинфекцию гепатита А или В, характерно ускоренное течение гепатита С и гораздо более высокая заболеваемость/частота осложнений. В зависимости от образа жизни, возраста или наличия ВИЧ-инфекции, некоторые потребители инъекционных наркотиков имеют более высокий риск заболевания гриппом или развития пневмонии. Однако эффективные вакцины могут предотвратить каждую из этих инфекций.
Настоящее Руководство основано на предшествующих попытках, предпринятых в области профилактики инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, в частности, на работах, выполненных ВОЗ, UNAIDS, и UNODC (Управлением ООН по борьбе с наркоманией и преступностью); помимо этого, во внимание были приняты многочисленные национальные руководящие материалы и рекомендации (см. Приложение C). Настоящее Руководство делает попытку дать всесторонний обзор наилучших знаний в данной области, имеющихся на данный момент, путем расширения предшествующих работ с целью включения в них комбинаций ключевых вмешательств. Его цель – обеспечить тщательный синтез, который присущ не только ЕС, но также и Европейским странам, находящимся по соседству. В настоящем Руководстве приводятся ссылки на литературные и интернет-источники, в которых дается дополнительная углубленная информация и описание технических аспектов реализации (Приложение C).