Социальная работа — это профессиональная деятельность, объектом которой являются люди, нуждающиеся в социальной помощи, поддержке, социальных услугах. Социальная помощь — совокупность социальных услуг, разносторонняя медико-социальная, социально-психологическая, социально-педагогическая, социально-бытовая, правовая поддержка индивида, семьи, социальной группы, общины в проблемных, кризисных, критических, стрессовых ситуациях и состояниях, оказываемая как государственными, так и негосударственными службами.
Социальные работники в наркологии имеют широкое поле деятельности. На домедицинском этапе они участвуют в программах первичной профилактики зависимости от ПАВ как в организованных, так и в неорганизованных контингентах; выявляют лиц, входящих в группы риска, и работают с ними; содействуют в привлечении к лечению лиц, нуждающихся в нем, устанавливают контакт с семьями таких лиц, оказывают им консультативную помощь и иную поддержку.
На медицинском этапе, когда лицо, злоупотребляющее ПАВ, оказывается в сфере деятельности медицинских работников, специалисты по социальной работе тесно взаимодействуют с медицинским персоналом. Они принимают участие в специальных тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов с зависимостью от ПАВ, организуют семейные группы и участвуют в семейной психотерапии, вместе с клиентами ищут пути решения накопившихся социальных проблем. Также социальные работники участвуют в программах реабилитации и реинтеграции пациентов, профилактики временной нетрудоспособности и инвалидности.
Таким образом, основными направлениями социальной (медико-социальной) работы в сфере наркологии являются: комплексная социальная помощь лицам, входящим в группы повышенного риска развития наркологических заболеваний и лицам, страдающим зависимостью от психоактивных веществ, членам их семей и ближайшего окружения, включающая медицинские, медико-психологические, социально-психологические, педагогические и юридические (правовые) ее аспекты.
В деятельности социальных работников выделяются три основных подхода к социальному вмешательству:
• воспитательный подход — социальный работник выступает в роли учителя, консультанта, эксперта: дает советы, обучает умениям, демонстрирует правильное поведение, устанавливает обратную связь;
• фасилитативный подход — социальный работник выступает как помощник, сторонник или посредник в преодолении проблемных ситуаций, в том числе связанных с нарушениями личности или дезорганизацией поведения больного; нацелен на интерпретацию поведения, обсуждение альтернативных направлений деятельности и действий, объяснение ситуаций, подбадривание и мобилизацию внутренних ресурсов;
• адвокативный подход — применяется тогда, когда социальный работник выполняет функцию представителя интересов конкретного клиента или группы клиентов, защищает их права.
В основе медико-социальной работы в наркологии лежат следующие принципиальные положения. Принцип экосистемности предполагает учет всей системы взаимоотношений человека и среды и многоуровневое воздействие на проблему.
Принцип полимодальности состоит в сочетании в системе медико-социальной работы качественно различных, но взаимодополняющих подходов, ориентированных на достижение конкретной цели. Принцип солидарности заключается в сочетании и согласованном организационном взаимодействии в медико-социальной работе государственных учреждений, действующих в данной сфере и различных общественных организаций. Принцип конструктивной стимуляции проявляется в отказе от использования исключительно патерналистских форм медико-социальной помощи и опеки, максимальном поощрении развития ресурсов клиентов. Наконец, принцип континуальности подразумевает непрерывность, цельность, последовательность, этапность, преемственность и динамичность медико-социальной работы, реализацию ее моделей и программ, а не отдельных акций.
Социальная работа в наркологии может осуществляться социальными работниками, прошедшими соответствующую профессиональную подготовку, а также консультантами — лицами, имеющими собственный опыт выздоровления и получившими дополнительную подготовку в области социальной работы в наркологии. При оказании наркологической помощи консультант и социальный работник выполняют следующие функции:
• ведут доврачебный прием, в случае, когда пациент хочет получить первичную информацию о возможных методах и формах работы с ним, о путях выздоровления;
• ведет совместный прием врачом-наркологом и (или) психологом;
• принимает участие в формировании структуры лечебной программы, основанной на духовно-ориентированных методах лечения (прежде всего на идеологии «12 шагов» сообщества АА);
• активно участвует в профилактических программах, прежде всего — в общении с молодежной аудиторией;
• участвует в разработке и реализации индивидуальных терапевтических программ, связанных с долговременным, в том числе стационарным лечением пациента в наркологическом учреждении, в качестве одного из вариантов формирования терапевтических сообществ (загородных общин и т.п.) для наркологических контингентов.
При оказании наркологической помощи консультант и социальный работник реализуют программы, ставящие своей целью максимально раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической нозологией. Центральное место в этой группе программ занимают собственно терапевтические программы, решающие задачи оказания больным лечебной помощи, удержания их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т. е. в ремиссии), проведения мер вторичной и третичной профилактики — восстановления физического (соматоневрологического), личностного (психического) и, прежде всего, социального статуса больных. Не менее важны здесь программы, в рамках которых осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и близким (детям, родителям) пациентов, корригируется их личностный, семейный, трудовой статус. К этой же категории форм социальной работы в сфере наркологической помощи относятся программы помощи (лицам с наркологическими проблемами) на рабочих местах — непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п.
С терапевтическими программами в области наркологии неразрывно связаны программы по реабилитации, реадаптации, ресоциализации наркологических больных. В рамках этих программ по возможности эффективно преодолеваются разрывы и противоречия между личностью и обществом. Бывший больной вновь интегрируется в макро- и микро социум, максимально адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям, возможностям, а также с учетом реалий его семейного и трудового модуса, данной общины, социально-экономической ситуации в ней.
Говоря о социальной работе в наркологии, следует ясно осознавать, что залогом эффективности этой работы, да и самой возможности ее проведения на системной основе, является постоянная связь лечебного процесса с деятельностью групп самопомощи. Такая взаимосвязь обеспечивает решение ряда важнейших задач как с точки зрения организации лечебного процесса, так и судьбы пациентов в целом. Пациент должен воспринимать лечение в наркологическом учреждении как естественный компонент вхождения в новую человеческую среду, основным идеалом которой является трезвость, а в этом как раз и заключается основной принцип движения «Анонимных алкоголиков». В то же время группы самопомощи — естественный источник кадров для наркологической службы и только используя мощный потенциал людей, которые своей собственной судьбой призваны помогать себе подобным, можно сформировать новую, обращенную к личности пациента идеологию медико-социальной работы в наркологии.
Во всех случаях привлечения консультантов к лечебному процессу полностью исключается административное принуждение для привлечения пациентов в наркологическое учреждение, вся работа строится на добровольной и контрактной основе. В то же время возможно и вполне допустимо позитивное, корректное, личностно и ситуационно адекватное социальное давление на лиц, страдающих химической зависимостью. Здесь имеются в виду, например, подход, предусматривающий «лечение вместо наказания», а также приемы создания массовой настороженности в отношении потребления наркотиков и злоупотребления алкоголем в обществе в целом и другие формы социального давления.
И в этом случае сложно переоценить роль консультанта, который должен помочь пациенту преодолеть многочисленные психологические барьеры, обусловленные алкогольной анозогнозией и другими психопатологическими феноменами химической зависимости.
Включение консультантов в лечебный процесс связано со значительными сложностями, поскольку требует преодоления естественного психологического отчуждения, существующего между медицинским персоналом, традиционно исповедующим медикоцентрический подход, основанный на наборе формализованных профессиональных знаний, и консультантами, действующими на основе своего личного жизненного и «болезненного» опыта. Сближение их позиций возможно как с помощью специальных образовательных программ, обеспечивающих дополнительную подготовку консультантов, так и через осознание медицинскими работниками всех нюансов психологического состояния своих пациентов.
Особенно ценна организация совместного обучения врачей и консультантов, когда в учебном плане предусматривается работа в малых группах в режиме активного и откровенного диалога. Необходимое сближение позиций наркологов и социальных работников также возможно при грамотной организации собственно лечебного процесса, что должно быть закреплено в соответствующих нормативных документах, должностных инструкциях и положениях.
Современное состояние системы государственной наркологической медицинской помощи определяется:
• крайне низкой эффективностью бесплатной наркологической помощи, оказываемой в государственных медицинских учреждениях;
• недостаточностью правовой нормативной базы для оказания наркологической помощи;
• недостаточным числом специализированных государственных наркологических медицинских учреждений и низким качеством их кадрового обеспечения;
• недостаточным развитием сети учреждений для реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией;
• отсутствием технологий ресоциализации выздоравливающих больных алкоголизмом и наркоманией;
• недостаточностью финансового и научно-методического обеспечения наркологической медицинской помощи;
• повышением порога оказания бесплатной наркологической помощи вследствие практики ведения учета злоупотребляющих ПАВ лиц при обращении в государственные медицинские учреждения и возможной дальнейшей передачей информации о них в правоохранительные органы;
• широким использованием технологий лечения и препаратов, не имеющих подтверждения своей эффективности на основе принципов доказательной медицины;
• недостаточным использованием технологий, направленных на мотивацию лиц, допускающих злоупотребление алкоголем и немедицинское потребление наркотиков, к участию в реабилитационных программах, а также отсутствием четких критериев отбора участников для включения в программы реабилитации;
• отсутствием условий для социальной и трудовой реинтеграции участников реабилитационных программ;
• установленные действующим законодательством ограничения прав граждан при наличии диагноза алкоголизм и наркомания не учитывают тяжесть зависимости и выраженность десоциализации их поведения.
Стратегической целью развития государственной системы оказания наркологической помощи является повышение качества медицинских и реабилитационных услуг для больных алкоголизмом и наркоманией, обеспечение доступности наркологической помощи, следствием чего должно стать снижение социальных потерь, связанных со злоупотреблением алкоголем и наркотиками, существенное увеличение доли больных, прекративших злоупотребление ПАВ после лечения.
Повышение эффективности наркологической помощи возможно только в случае отказа от традиционной репрессивно-ограничительной модели и замены ее новой парадигмой — духовно-реабилитационным подходом, на основе которого будут созданы новые организационные формы, новые технологии лечебно-реабилитационного процесса. Само оказание наркологической помощи должно основываться на принципах индивидуализации применяемых методов и подходов, возможности выбора больным терапевтических и реабилитационных программ.
Повышение эффективности лечения больных алкоголизмом и наркоманией также связано с внедрением новых организационных принципов: этапность и очередность проведения мероприятий, длительность, непрерывность и комплексное воздействие. Комплексный характер наркологической помощи подразумевает, что на каждом этапе ее оказания медицинское вмешательство осуществляется по четырем направлениям:
• нормализация психофизиологического состояния больного (детоксикация, психофармакологическая помощь);
• психотерапевтическая помощь;
• реабилитационная помощь;
• оказание психокоррекционной помощи созависимым лицам из микросоциального окружения больного.
Основным критерием выбора форм и методов оказания наркологической помощи является уровень мотивации больного на прекращение злоупотребления и последующее воздержание. В рамках развития организационных основ лечебно реабилитационного процесса необходимо внедрить единую технологически взаимосвязанную последовательность мероприятий (терапевтических программ, методов лечения), имеющих своей целью повышение уровня социальной адаптации больного в условиях максимально приближенных к условиям его повседневной жизни.
Основные мероприятия по повышению эффективности наркологической помощи включают:
• создание полноценной нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи, предусматривающей возможность недобровольного лечения больных только в тех случаях, когда они по своему психическому состоянию представляют непосредственную угрозу для себя или для окружающих;
• развитие низкопороговых программ помощи больным алкоголизмом и наркоманией для максимально полного охвата этого контингента с целью повышения уровня мотивации к прекращению употребления ПАВ и предотвращения негативных последствий потребления наркотиков;
• внедрение в процесс лечения больных алкоголизмом и наркоманией безопасных медицинских технологий, направленных на минимизацию медико-социальных потерь, связанных со злоупотреблением ПАВ;
• формирование многоуровневой системы государственных и негосударственных организаций, оказывающих наркологическую помощь, обеспечение больным алкоголизмом и наркоманией доступности к эффективным программам лечения и реабилитации, восстановление их социального статуса;
• разработка стандартов для оценки эффективности работы наркологических учреждений, установление связи между объемом бюджетного финансирования государственных наркологических учреждений и эффективностью их деятельности;
• организация системы профессионального обучения и трудоустройства больных алкоголизмом и наркоманией, прошедших медико-социальную реабилитацию, разработка механизмов государственной поддержки учреждений, обеспечивающих социальную и трудовую реинтеграцию участников реабилитационных программ;
• формирование и финансирование государственной программы научных исследований в области наркологии;
• разработка и внедрение новых методов диагностики, обследования и лечения больных алкоголизмом и наркоманией.
Центральной задачей повышения эффективности оказания наркологической помощи является формирование у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, механизмов устойчивой мотивации на прекращение злоупотребления и сохранение трезвости через участие в лечебных и реабилитационных программах. Государственная наркологическая служба долгие годы не учитывала необходимость духовного возрождения больных, обретение ими нового смысла жизни. Врач, вооруженный только лекарственными препаратами и психотерапевтическими методиками, мало что может сделать в наркологии. В обществе необходим институт, с помощью которого больные алкоголизмом и наркоманией могли найти пути выздоровления. Группы самопомощи «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы», «Нар-анон» (родственники наркоманов), «Алатин» (дети из семьи алкоголиков) и т.п.— все это элементы лечебной субкультуры, которая позволяет социализировать больных. У алкоголика, наркомана должна быть возможность прийти в такую группу и обрести душевное равновесие. Пребывание в этих группах позволяет сохранить не только трезвость, но также дает и психологический комфорт.
Истинным критерием эффективности наркологической помощи должен быть не отказ от алкоголя, а высокое качество жизни без алкоголя.
В настоящее время для больных алкоголизмом и наркоманией финансируемая из государственного бюджета наркологическая помощь — малоэффективный институт. Бюджетная наркология, не ориентированная на реабилитацию больного, остается частью репрессивной государственной машины, какой она была в советское время. Наше общество, медицина, формально признав, что наркомания и алкоголизм — это болезнь, не рассматривают наркоманов и алкоголиков как больных людей.
В существенном пересмотре нуждается система оценки качества оказания наркологической помощи. Помимо длительности ремиссий в нее должны быть включены такие показатели, как: смертность больных алкоголизмом и наркоманией от причин, прямо связанных с имеющимися у этих лиц специфическим нарушениями поведения (от передозировок и иных внешних причин смерти); уровень трудовой занятости среди трудоспособных больных; прекращение наблюдения в связи с привлечением к уголовной ответственности, а также доля больных, привлеченных к административной ответственности; улучшение социальной адаптации (стабилизация семейной ситуации, сохранение или повышение трудового
статуса, профессиональная переподготовка, восстановление в родительских правах); доступность наркологической помощи и полнота профилактического пространства. Показатели качества оказания наркологической помощи должны быть закреплены в соответствующем стандарте или ином правовом нормативном акте Минздравсоцразвития России.
Система мер по сокращению спроса на алкоголь и наркотики направлена на оздоровление нации путем уменьшения распространенности употребления ПАВ, а также уменьшение вреда и неблагоприятных последствий употребления ПАВ и строится на основе приоритета профилактических мер социально-экономического, медицинского и общественного характера и включает в себя:
• государственную систему профилактики злоупотребления ПАВ;
• медико-социальную наркологическую помощь, включая низкопороговые программы предоставления медико-социальных услуг общественных организаций, муниципальных и государственных учреждений.
Система мер по сокращению спроса на ПАВ предполагает три уровня стратегии профилактики, направленные на сокращение спроса:
Стратегия первичной профилактики направлена на утверждение принципов и формирование навыков здорового образа жизни.
Это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторо риска развития заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также путем повышения устойчивости личности к воздействию неблагоприятных факторов социальной среды, способствующих началу употребления ПАВ. К первичной профилактике относят социально-экономические и иные меры по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию, использование технологий «позитивного большинства» и резильентности личности.
Стратегия вторичной профилактики основана на работе с представителями групп риска, в первую очередь с детьми и молодежью. Ключевой задачей в этом направлении является создание эффективной системы защиты прав детей, а также снижение уровня насилия в обществе в целом, прежде всего путем сокращения тюремного населения.
Стратегия третичной профилактики основана на создании системы эффективной наркологической помощи и имеет целью социальную, трудовую, психологическую и медицинскую реабилитацию лиц, у которых сформировалась зависимость от ПАВ, на основе трех принципов: анонимность, доступность, бесплатность. При лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией, не совершивших общеуголовных преступлений, соблюдение указанных принципов обеспечивает создание доброжелательной для больного системы оказания наркологической помощи, что существенно повышает мотивацию больных на прекращение злоупотребления и сохранение трезвости. Повышение уровня мотивации на сохранение трезвости является стержневым элементом реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.
Поставленной цели позволяет добиться перестройка оказания наркологической помощи на основе концепции духовно-реабилитационной деятельности.
Основными рисками и угрозами в сфере оказания наркологической помощи являются:
• широкое распространение в обществе толерантного отношения к немедицинскому потреблению алкоголя и наркотиков и столь же широкое распространение негативного отношения к больным алкоголизмом и наркоманией, представление о зависимости как о распущенности и слабости воли больного, а не тяжелом хроническом психическом расстройстве;
• стигматизация больных алкоголизмом и наркоманией и повышение порога оказания медико-социальной помощи вследствие обязательных для больного постановки на наркологический учет, сопряженный с неизбежными социальными ограничениями, и возможной передачей сведений о лицах, потребляющих ПАВ, из наркологических учреждений в правоохранительные органы;
• сокращение числа государственных наркологических медицинских учреждений и врачей психиатров-наркологов и фактическое отсутствие реабилитационных центров (отделений), в том числе в структуре наркологических диспансеров и наркологических больниц;
• недостаточная доступность квалифицированной бесплатной медицинской помощи и медико-социальной реабилитации для больных алкоголизмом и наркоманией и, как следствие, крайне высокий уровень рецидива среди больных, прошедших лечение в наркологических учреждениях;
• широкое распространение негосударственных наркологических учреждений, ориентированных на оказание краткосрочной неотложной наркологической помощи (обрыв злоупотребления и купирование острой фазы абстинентного синдрома); без последующей реабилитации эффективность подобного лечения крайне низка, что ведет к дискредитации наркологической помощи.
Многочисленные факты нарушения прав граждан в существовавших в системе МВД медицинских вытрезвителях, их неясный правовой статус, неопределенность и неочевидность в современных условиях их функций, заставляет неотлагательно обсуждать данную проблему.
Необходимо разделить функцию доставки данных граждан в специализированные учреждения и функцию оказания профессиональной помощи данным гражданам. Смешение этих функций в системе медвытрезвителей является очевидной предпосылкой для нарушения законных прав и интересов граждан. Известны многочисленные факты, когда в медицинские вытрезвители доставлялись граждане не по признаку необходимости оказания помощи, а в силу совершенно иных, зачастую носивших преступный характер соображений сотрудников данной системы.
Функцию доставки граждан, находящихся в опьянении, нужно доверить службам, имеющим необходимые кадровые и транспортные ресурсы, как различной ведомственной подчиненности, так и общественным формированиям.
Возможны три варианта доставки лиц, находящихся в состоянии опьянения, в зависимости от их состояния и поведения:
• В случае если состояние здоровья гражданина и его поведение не требует профессионального вмешательства органов здравоохранения или правоохранительных органов, гражданин должен доставляться по месту жительства.
• В случае если гражданин нарушает общественный порядок, он должен доставляться в территориальный орган внутренних дел и при наличии оснований привлекаться к установленной законом ответственности. При необходимости правоохранительные органы могут принимать участие в процессе этой доставки.
• В случае если состояние здоровья гражданина, находящегося в опьянении, требует оказания ему медицинской помощи, гражданин должен доставляться в отделение неотложной наркологической помощи или иное медицинское учреждение. При необходимости служба скорой медицинской помощи может принимать участие в доставке в медицинские учреждения.
При выявлении находящихся в состоянии опьянения несовершеннолетних или беременных женщин надо исключить их доставление в органы внутренних дел и, при необходимости, направлять их исключительно в отделения неотложной наркологической помощи или иные учреждения системы здравоохранения.
Отделения неотложной наркологической помощи должны полностью заменить существующие медицинские вытрезвители. Наиболее целесообразно развертывать данные отделения при многопрофильных больницах, что позволит, при необходимости, оказывать квалифицированную медицинскую помощь. У этих отделений должна быть усилена составляющая, обеспечивающая поддержание порядка. Известно, что значительная часть профильного наркологического контингента заполняет койки травматологических, хирургических и иных отделений многопрофильных больниц. В случае развертывания отделений неотложной наркологической помощи при многопрофильных больницах этот профильный контингент, в ряде случаев, когда это возможно, может находиться не в отделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, а в данных отделениях.
При развертывании отделений неотложной наркологической помощи в значительных масштабах возможна постановка вопроса об использовании данных отделений для лечения наркологического контингента больных в случае, если пациент «опасен для себя или окружающих», что соответствует ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Тогда, возможно, дискуссия о необходимости использования принудительных форм лечения алкоголизма и наркомании сможет перейти в плоскость практических действий.
