Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве
02.03.2022
Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494–1 была утверждена «Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации». К числу первоочередных задач антинаркотической политики Концепция относила совершенствование медицинских и юридических подходов к раннему выявлению незаконных потребителей наркотиков, выделение групп населения с повышенным риском незаконного потребления наркотиков и дифференцированное проведение в отношении них предупредительных мероприятий, развитие законодательства, регламентирующего лечение больных наркоманией и социальную реабилитацию наркоманов.
Для реализации этих задач Концепция предполагала:
• развитие наркологической службы с учетом подхода к наркомании и токсикомании как социально опасным заболеваниям;
• улучшение организации наркологической службы в местах лишения свободы;
• целевое финансирование и материально-техническое снабжение сети наркологических учреждений для повышения качества лечения, исходя из научного анализа эффективности существующих лечебных и реабилитационных подходов;
• создание государственного фонда социальной поддержки и реабилитации наркоманов, поддержку благотворительной деятельности в пользу такого фонда;
• повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки персонала лечебно-реабилитационных служб, в том числе психиатров-наркологов, психологов, социальных работников;
• создание организационных предпосылок для психопрофилактической работы с семьями и родственниками больных наркоманией, привлечения их к участию в реабилитационной работе с наркоманами.
К сожалению, большинство положений Концепции остались нереализованными. Из всех задач в области лечения и социальной реабилитации больных наркоманией и мероприятий с лицами, злоупотребляющими наркотическими средствами, достижение которых предполагала Концепция, реализована только система профессиональной подготовки и переподготовки психиатров-наркологов.
Вопрос о правовом регулировании оказания наркологической помощи остался нерешенным, однако с 1998 года оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (глава VII, статьи 54–57). Предметом правового регулирования ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» является оборот определенной группы веществ, «подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации». Этот Закон не создал полноценной нормативно-правовой базы для оказания наркологической помощи.
Сделать указанный вывод позволяют следующие обстоятельства:
• Предметом правого регулирования Закона является оборот наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи наркологическим больным.
• Вне области правового регулирования Закона оказались наиболее распространенные виды наркологической патологии — алкоголизм и токсикомании.
• Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения больных наркоманией и после принятия Закона, остались неурегулированными.
Действовавшие ранее ведомственные нормативные акты, например, инструкция «О порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания», утвержденная Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704, решали эту задачу более успешно.
• Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, п. 5 ст. 44 и ст. 56 настоящего Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетельствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опьянения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркоманией, определяются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Тем самым, вопросы, непосредственно затрагивающие гражданские права и свободы больных наркоманией, регулируются не Законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, что вряд ли допустимо.
Отдельные положения ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» грубо противоречат действующему в настоящее время и действовавшему ранее законодательству. Так, п. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действовавшему ранее уголовному законодательству (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ) принудительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совершившим
преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ норма о принудительном лечении алкоголизма и наркомании осужденных была из Уголовного кодекса исключена, а принудительное лечение заменено обязательным лечением осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы.
В ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» законодатель предпринял попытку решить сложные вопросы, относящиеся к другим областям права. Так, ст. 50 Закона устанавливает возможность наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Это наблюдение влечет запрет посещать определенные места, ограничивает возможность пребывания вне дома после определенного времени суток, требует получение разрешения органов внутренних дел на выезд в другую местность. Наблюдение устанавливаться судом в отношении лиц, совершивших тяжкие преступления или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, после освобождения из мест лишения свободы.
Нечеткость использованных в данной статье формулировок не позволяет установить, о каких лицах идет речь. Если лицо освобождено судом от дальнейшего отбывания наказания условно-досрочно, то согласно ч. 2 ст. 79 УК РФ суд вправе возложить на осужденного широкий перечень обязанностей, которые способствуют достижению целей наказания. В этом случае норма ст. 50 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» представляется излишней, поскольку дублирует соответствующие положения УК РФ. Если законодатель имел в виду лиц, полностью отбывших назначенное наказание, то положения рассматриваемой статьи превращаются в дополнительное наказание, которое действующим Уголовным кодексом не предусмотрено. Тем самым ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» прямо вторгается в область уголовного законодательства.
Вызывает сомнения и круг лиц, в отношении которых возможно установление наблюдения за ходом социальной реабилитации. Представляется, что медико-социальная реабилитация, осуществляемая при контроле со стороны органов внутренних дел, необходима для лиц, совершивших преступления вследствие злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ). В настоящее время около 70% особо тяжких насильственных преступлений против личности (убийств, причинения тяжкого вреда здоровью, изнасилований) совершается в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Примером вторжения в области права, не имеющие ни малейшего отношения к оказанию наркологической помощи, является также ст. 44 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Согласно данной статье для установления факта наркотического опьянения или употребления наркотических средств или психотропных веществ, диагностирования заболевания наркоманией возможно медицинское освидетельствование лица «по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи». Нечеткость формулировок статьи не позволяет сделать вывод о том, является ли данное освидетельствование
принудительным, т. е. исполняется ли вопреки воле лица. С одной стороны, указание на судебное обжалование решения об освидетельствовании говорит о принудительном характере исполнения данного решения.
С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохождения освидетельствования, а также механизм недобровольного исполнения, что характерно для добровольного медицинского вмешательства. Собственно вопросам оказания наркологической помощи в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» посвящены три статьи. В статье 54 помимо ошибочного утверждения о возможности принудительного лечения больных наркоманией, уклоняющихся от лечения или продолжающих злоупотреблять наркотиками, содержится положение о том, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Тем самым законодатель распространил на оказание наркологической помощи больным наркоманией общие нормы Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, исключая возможность установления специального правового регулирования, принятого в психиатрии, которое больше соответствует специфическому характеру регулируемых правоотношений. Статья 56 Закона является отсылочной, она устанавливает, что порядок медицинского наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Такой подход законодателя представляется ошибочным.
Во-первых, вопросы, прямо затрагивающие права граждан, регулируются не федеральным законом, а ведомственным нормативным актом, что не способствует приоритетной защите прав граждан. Во-вторых, ведомственные нормативные акты разрабатываются крайне медленно.
Минздравсоцразвития России были изданы следующие приказы в области наркологии:
“О мерах по совершенствованию наркологической помощи населению Российской Федерации” от 29.09.1997 г. № 287,
“О реорганизации Государственного научного центра психиатрии и наркологии” от 29.09.1997 г. № 286,
“О наркологических реабилитационных центрах” от 18.03.1997 г. № 76,
“О медицинской помощи больным наркоманией с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами” от 06.10.1998 г. № 290,
“Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека” от 05.10.1998 г. № 289,
“Об утверждении Стандартов (моделей протоколов) диагностики лечения наркологических больных” от 28.04.1998 г. № 140,
“Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)” от 23.08.1999 г. № 327,
“Об утверждении протокола ведения больных “Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)” от 22.10.2003 г. № 500,
“О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним” от 30.12.2003 г. № 623,
“Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала наркологических учреждений и наркологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений” РФ от 27.01.2006 г. № 45.
09.04.2010 г. Минздравсоцразвития России издал приказ № 225 «Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации», предусматривающий, в том числе, третичную медицинскую профилактику, включающую в себя как компонент «уменьшение вреда от употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ», а также предусматривающий «медицинское профилактическое наблюдение за группами риска и медицинское динамическое наблюдение за больными с наркологическими заболеваниями».
Понятие наркологического учета в данном приказе отсутствует.
В некоторых нормативных актах Минздрава России используются расплывчатые или некорректные формулировки, что затрудняет практическое использование этих документов. Так, в положении «Об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения», утвержденном Приказом Минздрава России от 30.12.2003 г. № 623 «О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним», сказано, что «в своей деятельности наркологический кабинет по обслуживанию детского населения руководствуется законодательством Российской Федерации». Однако какими из действующих законов (Основами законодательства о здравоохранении, Законом о психиатрической помощи или ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах») должен пользоваться «нарколог, обслуживающий детское население», в Положении не сказано. Также в документе не раскрыто правовое содержание понятия «динамическое наблюдение», которое осуществляется за «несовершеннолетними с синдромом зависимости от психоактивных веществ (больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями)». Действующее законодательство знает только две существенно различающиеся формы медицинского наблюдения — консультативно-диагностическое и диспансерное. К какой из этих форм должно быть отнесено «динамическое наблюдение», Положение не раскрывает.
Алкоголизм (наркомания, токсикомания) — это хроническое неинфекционное заболевание, которое протекает с фазами обострений и ремиссий. Ведущими расстройствами при этом заболевании являются патологическое влечение к ПАВ и абстинентный синдром при прекращении их приема. В процессе заболевания у больного возникают расстройства личности, в тяжелых случаях достигающие выраженного слабоумия, а также развиваются соматоневрологические осложнения
и нарушения социального функционирования. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ необходимо дифференцировать три существенно различающиеся друг от друга группы потребителей ПАВ:
• лиц, которые хотя и допускают злоупотребление психоактивных веществ, но алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией еще не страдают (эпизодические потребители). Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они, тем не менее, нуждаются в медико-социальной помощи;
• лиц, у которых уже сформировалась химическая зависимость (больные алкоголизмом, токсикоманией и наркоманией), но у них сохраняется социальная адаптация;
• социально дезадаптированных больных алкоголизмом и наркоманией с грубыми поведенческими нарушениями.
Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи, поэтому важным принципом оказания этого вида медицинской помощи является комплексность терапии. Данный принцип подразумевает необходимость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию не только наркологических, но психических, соматических и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес используемых медикаментозных и немедикаментозных методов определяется вкладом в механизм заболевания биологических и социально-психологических факторов. С учетом особенностей клинической картины наркологического расстройства формируется программа терапии. Однако реабилитационные мероприятия обязательны на всех этапах лечения заболевания, хотя проводиться они могут в различных формах.
Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функционирования или реабилитации в настоящее время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики.
Можно выделить три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ.
1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосударственном медицинском учреждении. В этом случае вне зависимости от того, кто в ней участвует (медицинские работники, например, психотерапевт, или специалисты, не являющиеся таковыми, например, психологи, консультанты из числа выздоравливающих больных или социальные работники), она регламентируется законодательством и правовыми нормативными актами о здравоохранении.
2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального медицинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом случае процесс реабилитации регламентируется отраслевым законодательством в зависимости от имеющейся лицензии.
3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно и успешно занимаются общественные формирования, например, группы самопомощи («Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы» и др.), различные общественные и религиозные организации.
В этих случаях процесс реабилитации не имеет никакой нормативной регуляции, а правовой статус лица, проходящего реабилитацию, остается неопределенным.
Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функционирования наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная деятельность не требует лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной наркологической помощи как «прочие виды работ и услуг».
В условиях недостаточной правовой регламентации социальной работы и практически полного отсутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной деятельности тех юридических и физических лиц, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им психологической помощи, основной целью которых является получение прибыли.