Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

08.08.2021

С учетом того, что психические расстройства и нарушения поведения, связанные употреблением ПАВ, относятся к  психическим расстройствам, оказание наркологической помощи должно регламентироваться Законом о психиатрической помощи после внесения в него необходимых изменений и дополнений.

Алкоголизм, наркомания и  токсикомания меняют отношение человека к  жизни, самому себе и  обществу, а  также отношение общества к человеку, что согласно преамбуле указанного закона является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в наркологии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в  форме недобровольного освидетельствования и  недобровольной госпитализации в  психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе основания для добровольного и недобровольного освидетельствования, добровольной и  недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а  также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в ее содержании будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудительного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода лечения в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и  лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.

При использовании норм Закона о психиатрической помощи наркологическая помощь может оказываться в амбулаторных или стационарных условиях. Амбулаторная наркологическая помощь в зависимости от медицинских показаний может оказываться в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Консультативно-лечебная наркологическая помощь оказывается при самостоятельном обращении больного либо его законного представителя. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от  согласия больного или его законного представителя решением комиссии врачей-наркологов.

Основаниями для установления диспансерного наблюдения являются следующие особенности течения наркологического расстройства:

• его хроническое и затяжное течение;
• наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений.

Указанные критерии позволяют успешно решать с их помощью большинство вопросов, возникающих на  практике. Особо следует подчеркнуть, что законодатель прямо не  связывает установление диспансерного наблюдения с  нозологической принадлежностью психического расстройства. Очевидно, что критериям ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи соответствует лишь часть случаев физической зависимости от ПАВ (хроническое течение, наличие обострений — тяжелого
абстинентного синдрома, психотических расстройств, а также выраженной социальной дезадаптации и поведенческих расстройств).

В Закон о психиатрической помощи включена самостоятельная норма о судебно-психиатрической экспертизе (ст. 14). Указанную норму необходимо дополнить новой частью, в  которой необходимо указать, что судебная экспертиза для установления факта опьянения или наличия зависимости от ПАВ по гражданским и уголовным делам, а также при рассмотрении дел об административных правонарушениях производится врачами психиатрами-наркологами.

Для распространения на наркологические учреждения, включая стационары, правового статуса психиатрических учреждений необходимо дополнить ст. 30 и 37 Закона о психиатрической помощи. Так, меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи должны быть распространены на оказание наркологической помощи, а пациентов наркологических стационаров следует наделить правами пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей наркологической патологии и психических расстройств между ними имеются определенные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленных приемом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями употребление) ПАВ).

В случаях эпизодического употребления ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического расстройства  — изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзиторными, обусловлены присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зрения они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстройствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не  должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией. В связи с этим ст. 1 Закона о психиатрической
помощи необходимо включить указание на то, что установленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, могут распространяться только на лиц с зависимостью от ПАВ.43

Статьей 24  Основ законодательства о  здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 01.12.2004 г. № 151-ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершеннолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет.

Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КРФАП появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к административной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возникала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести административную ответственность за  употребление своими детьми ПАВ. Таким образом, родители добросовестно, но  безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9  КРФоАП), распитие алкогольной и  спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КРФоАП) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КРФоАП) наступает с 16 лет.

Федеральный закон от  01.12.2004  г. №  151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и  психотропных веществ, тогда как административную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманивающих веществ. Во-вторых, этот Закон касается оказания медицинской помощи несовершеннолетним страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав административных правонарушений, предусмотренных статьями 6.8 (незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов), 6.9, 20.20 и 20.21 КРФоАП могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одурманивающие вещества.

В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить положение, что несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7, ч. 3 ст. 11, ч. 2 ст. 23, ч. 2 ст. 26, ч. 4 ст. 28 и ч. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи.

Медицинское освидетельствование в  наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и  недобровольного освидетельствования с  целью выявления зависимости от  ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регулировании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седьмой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке установленным КРФоАП. Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления факта потребления ПАВ возможно в  форме токсиколо-гического исследования или в форме клинического обследования. Токсикологическое исследование является специфическим для наркологии методом, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено.

В связи с этим необходимо дополнить Закон о психиатрической помощи новой статьей (ст. 24.1) «Токсикологическое исследование» следующего содержания:

(1) Токсикологическое исследование биологических сред и  образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельствования лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьянения и  факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метаболитов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(2) Токсикологическое исследование может использоваться подтверждения воздержания от приема ПАВ при принятии решения о прекращении диспансерного наблюдения.

Оказание наркологической помощи имеет две специфические особенности.

Во-первых, необходимость медицинского наблюдения за  практически здоровыми лицами с эпизодическим приемом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, возможностью криминализации поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Отмеченное обстоятельство позволяет включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных.

Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (27.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следующего содержания:

(1) Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в  зависимости от  медицинских и  социальных показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употребляющего ПАВ или со  сформировавшейся зависимостью от  ПАВ по  его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

(3) Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатром-наркологом и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за  лицами с  зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они:

а) ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вследствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения;
б) совершили преступление и решением суда им назначены принудительная мера медицинского характера в виде принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра-нарколога. 

После отнесения алкоголизма, наркомании и  токсикомании к  психическим расстройствам назначение им принудительных мер медицинского характера должно регламентироваться ст. 21 и 22 УК РФ. От существующего ныне института обязательного лечения алкоголизма и наркомании (ст. 18 УИК РФ) целесообразно отказаться.

(4) Лица, страдающие наркологическими заболеваниями, за которыми установлено диспансерное наблюдение, могут быть освидетельствованы психиатром-наркологом без их согласия или согласия их законного представителя. Информация о больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией передается в территориальные органы внутренних дел и ФСКН без их согласия или согласия их законного представителя.

(5) Длительность диспансерного наблюдения в  случае, предусмотренном пунктом «а» настоящей статьи, составляет не менее трех лет; в случаях, предусмотренных пунктом «б», настоящей статьи,— один год, после чего рассматривается вопрос о его прекращении или продлении. В случае, предусмотренном пунктом «а» настоящей статьи, установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при значительном и  стойком улучшении психического состояния лица, когда отпадают основания для диспансерного наблюдения.

(6) Решение вопроса о  необходимости установления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией психиатров-наркологов, назначаемой администрацией наркологического учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

(7) Мотивированное решение комиссии психиатров-наркологов оформляется записью в  медицинской документации. Решение об  установлении, прекращении или продлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.

Таким образом, специальный порядок передачи информации о  лицах, употребляющих ПАВ, из  наркологических учреждений в  органы внутренних дел распространяется только на  лиц, находящихся на  диспансерном наблюдении. Во всех остальных случаях сохраняется общий прядок передачи информации, составляющей врачебную тайну, который определен ст. 61  Основ законодательства о  здравоохранении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется дополнить содержащийся в ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении перечень оснований для предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, отдельным пунктом, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях установленных федеральным законом.

В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи («Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи») необходимо дополнить частью второй следующего содержания:

(2) Учреждения, оказывающие наркологическую помощь, по  запросам органов внутренних дел, ФСКН предоставляют сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя только о  лицах, находящихся на  диспансерном наблюдении. Учреждения, оказывающие наркологическую помощь, ежеквартально информируют территориальный орган внутренних дел по месту жительства больного, находящегося на диспансерном наблюдении, о посещении наркологического учреждения, выполнении медицинских назначений, продолжении приема ПАВ.

Департамент развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России и  Управление по  лицензированию деятельности в  сфере здравоохранения и  социального развития Росздравнадзора передают в Перечень информации, представляемой для включения в состав единого банка данных по вопросам, касающимся оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также противодействия их незаконному обороту, следующие сведения:

«О количестве больных с  зависимостью от  наркотических средств и психотропных веществ» (раздел 3);
«О лицах, которые злоупотребляют наркотическими средствами и психотропными веществами, но у которых еще не сформировался синдром зависимости» (раздел 4);
«О лицах, умерших от употребления наркотических средств и психотропных веществ» (раздел 15).

Эта информация должна быть обезличенной, то  есть не  содержать полного объема персональных данных, позволяющих идентифицировать потребителя ПАВ.

Еще одной специфической чертой зависимости от ПАВ является патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения в  наркологические учреждения, оказывающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах.

В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания:

«Для предупреждения употребления ПАВ больными, находящимися в  наркологическом стационаре, должностными лицами указанных учреждений принимаются меры для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными,  находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению».

Целесообразно законодательно запретить возможность использования «плацебо-лечения» и родственных им процедур при оказании наркологической помощи. При использовании подобных методов «лечения» нарушается важнейший принцип оказании медицинской помощи  — принцип информированного согласия, поскольку врач не предоставляет пациенту честной, объективной, информации о сути применяемого им лечебного метода.

Таковы основные изменения и  дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологической помощи.

Уголовная статистика свидетельствует о том, что значительная часть насильственных и  корыстно-насильственных преступлений в  Российской Федерации совершается лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим УК РФ предусматривал возможность назначать решением суда лицам, страдающим алкоголизмом или наркоманией и  осужденным за  совершенные преступления не  только наказания, но принудительные меры медицинского характера. Федеральный закон от 08.12.2003 г. № 162-ФЗ исключил из УК РФ положения о применения принудительных мер медицинского характера в  отношении осужденных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Вместо принудительного лечения в УИК РФ было внесено изменение, в соответствии с которым к осужденным, больным алкоголизмом или наркоманией, учреждением, исполняющим наказание в виде лишения свободы, по решению медицинской комиссии должно применяться обязательное лечение.

Последствия этого решения следует признать негативными, поскольку недобровольное наркологическое лечение осужденных выпало из сферы судебной власти, оказавшись полностью в ведении учреждений УИС. Во-первых, снизился уровень процессуальных гарантий прав лиц, к которым применяется обязательное лечение. Принудительное лечение назначалось судом на основании заключения комиссии экспертов; уклонение от принудительного лечения не влекло негативных последствий для осужденного.

Обязательное лечение назначается медицинской комиссией исправительного учреждения, отказ от обязательного лечения влечет применение к  осужденному дисциплинарного взыскания.
Во-вторых, при обязательном лечении оказался сокращенным круг лиц, подлежащих наркологическому лечению, поскольку ст. 18 УИК РФ допускает применение обязательного лечения только в отношении осужденных к трем видам наказаний — ограничению свободы, аресту и лише-
нию свободы.

Следует отметить, что принудительное лечение алкоголизма и  наркомании в  том виде, в  котором оно существовало до  декабря 2003  г. не могло считаться эффективным. Это было связано с тем, что лечение осуществлялось только в период исполнения наказания, когда осужденный и так находился под достаточно жестким контролем, а также с недостаточной мотивированностью осужденных на лечение. В связи с этим представляется необходимым внести в УК России положение, обеспечивающее право выбора между наказанием и лечением алкоголизма или наркомании, и таким образом дающее возможность реализовывать технологию «лечение вместо наказания». Возобновление осужденным в период исполнения мер медицинского характера употребления алкоголя или наркотиков должно влечь назначение наказания.

Исходя из  приоритета профилактических мер административного, медицинского и общественного характера целесообразно внесение в  законодательство изменений, направленных на  формирование правовой основы снижения спроса на алкоголь и наркотики, сочетающих соблюдение прав человека, разумные ограничения и запреты, уголовно-правовые и  административные санкции, дифференцированные формы и  методы лечения, информирование, консультирование, помощь и иные профилактические меры.

Также в спектре мер правового реагирования на правонарушающее поведение лиц, злоупотребляющих ПАВ, следует значительно активнее использовать лечение как альтернативу наказанию.