Предотвращение срывов и рецидивов
19.05.2021
Целевые группы: — Пациенты с установленным диагнозом наркологического заболевания, но не утратившие способности к социально-психологической адаптации и резильентности.
Социально-психологическая адаптация — процесс и результат активного приспособления человека к изменяющейся среде с помощью различных социальных средств. Уровень социально-психологической адаптации является результатом сформированности профессиональных навыков, социально-бытовых умений, культуры межличностных и социальных отношений, навыков здорового образа жизни и самопринятия.
Показателем успешной социальной адаптации является высокий социальный статус индивида в данной среде, а также его удовлетворенность этой средой в целом. Показателем неуспешной социальной адаптации является перемещение индивида в иную социальную среду либо отклоняющееся, антисоциальное поведение. Данный этап направлен на предупреждение срывов и рецидивов синдрома зависимости и ориентирован на пациентов, у которых уже не отмечаются тяжелые физиологические или эмоциональные последствия недавнего злоупотребления ПАВ. Цели этого этапа заключаются в том, чтобы предотвратить возврат к активному злоупотреблению ПАВ, помочь пациенту научиться сдерживать позывы к злоупотреблению ПАВ или азартными играми и помочь ему восстановить или улучшить свое здоровье и социальный статус.
Мероприятия по предотвращению срывов и рецидивов включает в себя психотерапию, психокоррекционную психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Важным аспектом оценки и лечения зависимостей является психологическая диагностика лиц зависимых от ПАВ. Для этой цели рекомендуется, в первую очередь, использовать те инструменты, которые широко распространены в мире, переведены на русский язык и адаптированы для использования в Российской Федерации.
В качестве примера можно привести «Индекс тяжести зависимости» — Addiction Severity Index (EuropASI). В частности, версию, переведенная и адаптированную в Республике Беларусь — «Белорусский Индекс Тяжести Зависимости» (BASI) и «Наркологический профиль Модсли» — The Maudsley Addiction Profile (МАР). Эти инструменты могут использоваться как для исследования, так и для динамического мониторинга. Во многих случаях хорошим инструментом является «График потребления ПАВ» — Time Line Followback (TLFB). График потребления ПАВ представляет собой бланк ретроспективной оценки пациентом своего ежедневного потребления ПАВ за последний месяц. Для простейшей психометрической оценки аддитивного влечения целесообразно применить достаточно несложную, но информативную «Визуальную аналоговую шкалу», которая представляет собой прямую линию длинной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности влечения («нет влечения» на одном конце, «непреодо‑ лимое влечение» — на другом).
Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент ощущений. Расстояние концом линии «нет влечения» и сделанной пациентом отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Для многомерной оценки аддиктивного влечения рекомендуется применять «Обсессивно-компульсивную шка‑ лу алкоголизации» — Obsessive Compulsive Drinking Scale. Шкала разработана на основе обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна и предназначена для самооценки пациентом идеаторных проявлений отношения к алкоголю за последнюю неделю. Шкала позволяет выявить интенсивность аддиктивного влечения, зафиксировать частоту и продолжительность появления мыслей, побуждений, связанных с употреблением алкоголя. Провести оценку того, насколько эти побуждения мешали, вызывали стресс или беспокойство и сколько усилий приходилось прилагать пациенту для противостояния им. Анализ особенностей отношения к алкоголю, проводимый самим пациентом, является как диагностическим тестом, так и обучающей самонаблюдению и рефлексии процедурой.
«Обсессивно-компульсивная шкала наркотизации» — Obsessive Compulsive Drug Use Scale — является модифицированным опросником для лиц зависимых от употребления наркотиков. Шкала помогает определить степень выраженности навязчивых мыслей о наркотике и позволяет оценить способность пациента контролировать свое поведение. Для клинической оценки симптомов коморбидных психических расстройств можно использовать «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» — Symptom Checklist‑90‑Revised (SCL‑90‑R).
Для оценки качества жизни можно применять «Опросник ВОЗ КЖ‑100». Опросник позволяет оценить структуру восприятия индивидом его физического и психологического состояния, уровня независимости, межличностных отношений и личных убеждений. Оценке подлежали 6 крупных сфер: физическая сфера, психологическая сфера, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера. Также для оценки качества жизни можно использовать «Шкала качества жизни» (Health Status Survey SF‑36). Социальное функционирование пациентов можно оценить при помощи «Шкалы показателей социального функционирования у больных с синдромом зависимости Е.О. Бойко».
Данная шкала позволяет количественно оценить уровень социального функционирования в таких сферах, как трудовая деятельность, семейные отношения, контакты с друзьями и знакомыми, самообслуживание, структурирование свободного времени. Дополнительно можно использовать:
1. «Шкала депрессии Бека» — рекомендуется к использованию, так как при относительно невысоком уровне депрессии самооценочные шкалы могут быть чувствительнее, чем клинический метод.
2. «Шкала тревоги Спилбергера — Ханина» используется для уточнения структуры тревоги и оценки ее динамики
3. «Госпитальную Шкалу Тревоги и Депрессии» (HADS) простой в использовании скринговый инструмент содержащий 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики тревоги и депрессии.
4. «Шкала семейного окружения» — Family Environment Scale (FES). Методика предназначена для оценки внутрисемейного климата и состоит из 90 утверждений, позволяющих измерить три группы показателей, сгруппированных в десять шкал.
При реализации стратегий направленных на профилактику возникновения срыва или рецидива рекомендуется подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию. Предотвращению срывов и рецидивов способствует повышение качества жизни, нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности и развитие резильентности — способности с достоинством преодолевать жизненные трудности, строить нормальную полноценную жизнь в реальных условиях, при наличии самых разнообразных жизненных проблем. Обязательным является проведение когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии, тренинга развития социальных навыков и совладания со стрессом.
Когнитивноповеденческие вмешательства представляют собой комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Методики включают в себя функциональный анализ проблемного поведения, когнитивное реструктурирование, самоконтроль, управление рисками, образом жизни и способами предупреждения рецидивов. Важным этапом мотивационной и когнитивно-поведенческой психотерапии является формирование устойчивого психотерапевтического альянса и сотрудничества специалиста и пациента.
Помощь в осознавании проблемного поведения, усиление мотивации на лечение, преодоление стигматизации, пессимизма и чувства безнадежности. Научение навыкам выявлять ситуации повышенного риска возникновения срыва, развития способности конструктивно справляться с ними, либо избегать их.
Факторы риска включают в себя ситуации межличностного взаимодействия (конфликт, гнев по отношению к другому и т.п.) и личностные состояния (влечение к ПАВ, негативное мышление и др.), которые вызывали употребление ПАВ у пациента до лечения. Необходимо вовлечение пациентов в подготовительные сеансы к участию в группах самопомощи. Такие сеансы представляют собой одну из форм структурированных вмешательств, способствующих вовлечению пациентов в группы Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и др.
Цель подготовительных сеансов — преодоление сопротивления, страха социальных контактов и предоставление информации о деятельности групп самопомощи. Вмешательство представляет собой побуждение присоединения к сообществу и способствует профилактике преждевременного выбывания из групп самопомощи. Группы самопомощи — основа лечебной субкультуры для людей с различными патологическими формами зависимого поведения. Эти группы являются результатом добровольного объединения самих пациентов, страдающих зависимостью, с целью помочь себе и другим преодолеть болезненное влечение и стать на путь выздоровления. Эти группы доступны, бесплатны для их участников и ориентированы на активную работу над собой самого человека. На группах происходит живое общение лю‑ дей с подобными проблемами, готовыми поделиться своим опытом и надеждами на выздоровление. Группы самопомощи предоставляют участникам поддержку, снабжают информацией, дают возможность вербализовать свои проблемы, страхи и тревоги.
Работа в группах самопомощи предполагает длительное участие человека в программе профилактики рецидива и в результате, которого у участников происходят перемены не только в поведении, но и в мировоззрении, системе ценностей, взглядов и убеждений. С целью объективизации результатов и контроля в период лечения рекомендуется регулярно проводить исследования на наличие ПАВ в биологических средах.
Об эффективности этого этапа лечения можно судить по конечным результатам в трех областях, которые имеют значение, как для пациента, так и для системы общественного здравоохранения и общественной безопасности:
• прекращение или сокращение употребления алкоголя и наркотиков;
• укрепление здоровья и социального статуса;
• ослабление угрозы для общественного здравоохранения и безопасности общества.
Угроза для общественного здравоохранения и безопасности общества со стороны лиц, злоупотребляющих ПАВ, является результатом различных форм поведения, которые приводят к распространению инфекционных заболеваний (в том числе через кровь в результате полового сношения без презерватива и общего пользования иглами и другим инъекционным инструментарием), и совершения противоправных действий и преступлений с целью финансирования или продолжения злоупотребления ПАВ.
Критерии эффективности:
• Число пациентов, находящихся под наблюдением наркологической службы.
• Доля пациентов, сохраняющих ремиссию, из контингента больных.
• Уменьшение симптомов зависимости (в баллах), измеряемого посредством методики «Индекс Тяжести Зависимости».
• Время возвращения к употреблению алкоголя или наркотиков после проведения лечения.
• Улучшение показателей качества жизни.