Метадоновые программы: критическое исследование

«Метадоновая программа — это яма. На каждого пациента в Швеции нужно 9 тысяч рублей в сутки. Средства нужно тратить на зарплату милиции, а не на метадон».    

Выступление на 11-й международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», Санкт-Петербург 6-10 октября 2003 г.

Прежде всего, следует ясно себе представлять, что субутекс и метадон являются наркотиками. Они продаются на нелегальном наркорынке. Не нужно быть врачом, чтобы это понять. Слова не мои, их произнес руководитель метадоновой программы в Стокгольме. 

Моя жена работает акушеркой. Несколько недель назад она и 16 ее коллег были приглашены на обед и игру в гольф. Для тех, кто не знаком с ситуацией, замечу, что гольф в Швеции — дорогой спорт. Кто же устроил праздник? Одна фармацевтическая компания, которая продает операционные нити. Пригласили ли они медперсонал просто потому, что они такие великодушные? Вряд ли. Все было сделано из чистого экономического расчета. Они надеются, что широкий жест будет способствовать продаже их нитей. 
Попытка оказать влияние на акушерок и побудить их покупать определенные нити, возможно, и не играет сколь-нибудь крупную роль для пациентов и общества, но как это все выглядит для здравоохранения в целом? 
Если вы думаете, что международная фармацевтическая промышленность состоит исключительно из добрых дядюшек, то не стоит и беспокоиться. Если же нет, нужно рассматривать их методы и деятельность под критическим углом. 

Представим, что два исследователя приносят директору какой-либо фармацевтической кампании свои открытия. Один представляет свою находку так: «Эта таблетка — просто чудо! Достаточно принять две штуки, и пациент вылечивается навсегда!» Другой, показывая свое изобретение, говорит: «Эта таблетка уменьшает симптомы на 90%, но ее нужно принимать всю жизнь». Кому из них достанутся продвижение по службе и аплодисменты? Тот факт, что фармацевтическая промышленность контролирует большую часть научных исследований и курсы повышения квалификации врачей, обсуждается сейчас в Швеции как серьезная проблема. 

Газета Sunday Telegraph австралийского штата Новый Южный Уэльс пару лет назад раскрыла, какие доходы получают аптекари за выдачу метадона героиновым наркоманам. Имея 20 пациентов, аптекарь мог заработать 40 000 долларов в год. Ясно, что не фармацевтическая промышленность, а бюджет штата оплачивал расходы. Вопрос в том, кто стоял за решением поддержать назначение метадона таким образом. 

Когда шведские СМИ пишут о субутексе, он довольно часто предстает как некое новое средство. На самом деле «субутекс» — не более чем торговая марка бупренорфина, который находится на рынке уже более 40 лет. Американская компания Schering Plough извлекла большую выгоду из этого препарата, ей удалось за короткое время сделать его очень популярным. Например, во Франции насчитывается около 60 000 наркоманов, которые получают субутекс. Я не знаю, сколько французы платят за субутекс, но в Швеции содержание одного героинового наркомана на субутексе стоит около 14 000 долларов в год. Если умножить на 60 000, получим головокружительную сумму в 840 миллионов долларов или 24 миллиарда рублей. 

Зачем я произвожу все эти расчеты? Чтобы показать, какая финансовая сила стоит за той информацией, которую мы получаем. 

Давайте критически взглянем на метадон и метадоновые программы. Какие вопросы нужно задавать и какие ответы можно получить? 

На каких наркоманов ориентировано лечение метадоном? Метадон предназначен для злоупотребляющих опиатами. Он не снижает влечения к амфетамину, кокаину, каннабису, алкоголю или таблеткам. Сколько героиновых наркоманов употребляют исключительно героин? На сегодняшний день широко известно, что подавляющее большинство наркоманов используют разные наркотики. Только очень небольшая часть злоупотребляет одним героином. Использование метадона в таком случае окажет воздействие на часть проблемы зависимости. Что делать с зависимостью индивида от других наркотических веществ? 

Метадоновая терапия была создана, чтобы спасти жизни. Я прекрасно понимаю, что некоторые пациенты воспринимают метадон как спасителя, но оказывает ли он такой эффект на общество в целом? 
Государственный институт судебной медицины Норвегии сообщает, что число наркосмертей с обнаруженным в крови метадоном возросло с 1 до 25 случаев в год с 1997 по 2001 годы. Из всех смертных случаев за первое полугодие 2002 года зарегистрирован только один, когда пациент принимал исключительно метадон. Все остальные умершие смешивали наркотики. Из-за секретности институт судебной медицины не знает, получили ли эти наркоманы метадон по рецепту или купили на черном рынке. 

В Швеции проводилось лонгитюдное исследование, в ходе которого судьба 279 пациентов метадоновой программы прослеживалась в течение 9 лет. Здесь следует подчеркнуть, что шведская метадоновая программа строго рестриктивная, с долгой процедурой приема и проведением анализа мочи 2-3 раза в неделю. Согласно правилам, пациент должен прекратить совершать правонарушения, чтобы получить право участвовать в программе. Существуют также четкие ограничения, в каких местах пациентам запрещено появляться. Например, им нельзя находиться на площади Сергельс Торг в центре Стокгольма, известной тем, что там часто происходит купля-продажа наркотиков.

В цели метадоновой программы входит:

• Пациенты должны иметь возможность жить нормальной жизнью и работать.
• Должны прекратить совершать правонарушения.
• Должны заботиться о своем здоровье, чтобы избежать ранней смерти. 
  Каковы же результаты исследования?
• 33% участников программы умерли.
• До записи в программу 91% были судимы за какое-либо правонарушение. В течение программы 69% осуждались за совершение правонарушений.
• В течение 1987-1998 годов было отмечено 5115 случаев госпитализации пациентов исследуемой группы.
• 60% пациентов стокгольмской программы по-прежнему не имели постоянной работы.

Хороши или плохи приведенные результаты? Это каждый может решить для себя. 

В качестве сравнения я могу рассказать о новом движении, появившемся в Швеции. Оно называется КРИС (K.R.I.S.,»Возвращение преступников в общество») и полностью состоит из бывших преступников, которые теперь помогают своим собратьям по несчастью вернуться в общество. 

Основные правила членства просты. Товарищество, полный отказ от нелегальных наркотиков и алкоголя, никаких правонарушений. Организация существует уже 5 лет и недавно прошла анализ BRA (Совет по профилактике правонарушений). Между прочим проверялось и то, какая часть членов правления совершили преступление после того, как они вступили в организацию. Из 214 человек только 3% вернулись к преступной деятельности. 40 членов правления не могли или не захотели принять участие в исследовании. Даже если принять, что это как раз таки те, кто совершил преступления, все равно их доля не превышает 20%. Речь идет о тех же самых тяжелых наркоманах, которые входят в группы метадоновой терапии. 

Иными словами, есть другие пути решения проблемы. Мне, видимо, не стоит даже упоминать, что стоимость ухода за бывшими наркоманами и преступниками в данном случае составляет лишь малую часть тех затрат, которые требуются на проведение медикаментозной программы. 

Если единственный инструмент в руках — это молоток, тогда все проблемы выглядят как гвозди. Поэтому я вижу большой риск в том, чтобы целиком передавать борьбу с злоупотреблением наркотиками в обществе в руки медиков. У медицины есть тенденция рассматривать проблемы в узком секторе, где индивид находится в центре. Целью здесь является лечение и излечение. Когда речь заходит о злоупотребляющих наркотиками, я часто нахожу, что цель формулируется иначе — облегчение страдания и уменьшение вреда. 

Если целью является излечение индивида, это не вступает в противоречие с коллективом. Чем больше вылечившихся индивидов, тем лучше для общества. Но если целью является не излечение, а уменьшение страданий и неудобств для индивида, это может войти в противоречие с благом для общества в целом. Такой подход может повредить и благу индивида, если он заслоняет более успешные методы улучшения качества жизни наркоманов. 

Одним из аргументов перевода наркомана на метадон является то, что «это лучше, чем если бы он продолжал потреблять героин». Мне не нравится, что медики и властные структуры зацикливаются на методе, который «лучше чем». Не следует ли стремится к тому, что является самым лучшим? Существует ли вообще это «лучше чем»? Не ограничивается ли тем самым поле зрения господствующим порядком в обществе и существующим законодательством? Есть ли другие способы разрешения проблемы наркотиков? Я хочу, чтобы мы были готовы и видели возможности изменить законодательство и методы работы властей, чтобы стать более эффективными в борьбе против наркотиков. 

Метадоновая терапия представляет собой тупой инструмент, который в неловких руках может принести вред индивиду и обществу.