Лечебная субкультура как принципиальная основа оказания наркологической помощи

21.03.2022

Необходимо нормативно декларировать деятельность групп самопомощи в  системе наркологической помощи. Врачи-наркологи должны отказаться от  проведения исключительно симптоматической терапии, в которой основная роль принадлежит фармакотерапии, а вместо этого должны содействовать возвращению человека в мир трезвости, где базисным элементом лечебной субкультуры являются группы самопомощи.

Одним из первых шагов в этом направлении является обеспечение многообразия форм оказания наркологической помощи. Причем основным критерием, определяющим форму оказания наркологической помощи, должен стать уровень мотивации больного на воздержание от употребления психоактивных веществ. Чем выше мотивация больного, чем в большей мере он способен произвольно регулировать свое поведение, тем в менее ограничительных условиях должно осуществляться его лечение.

Требование минимального уровня ограничений и контроля над больным со  стороны медицинского персонала основано на  понимании того, что чем ближе обстановка, в которой проходит лечение, к той, в которой живет пациент, тем ниже вероятность дальнейшего рецидива болезни. Сам терапевтический процесс представляет собой последовательный переход от более ограничительных условий лечения к менее ограничительным. Вопрос о минимально достаточном для сохранения трезвости уровне контроля решается для каждого пациента индивидуально перед началом лечения. Максимально высокий уровень контроля предлагается пациентам на  период детоксикации (купирования абстинентного синдрома), минимальный — в группах самопомощи («Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы»). Крупные зарубежные наркологические клиники (центры) реализуют терапевтические программы со всеми
уровнями контроля. Это позволяет выбрать оптимальный терапевтический маршрут для больных с различными уровнями мотивации, скорректировать лечебную тактику при изменении мотивации больного.

В зависимости от степени ограничений все терапевтические программы подразделяются на стационарные и амбулаторные, однако можно выделить и промежуточный уровень (полустационарные условия пребывания больных).

Лечение аддиктивного поведения предполагает обязательное сочетание медицинской помощи с реабилитацией. Принципиальное значение в организации наркологической помощи имеет привлечение бывших пациентов, прекративших злоупотребление, для психологической поддержки и социального сопровождения больных, проходящих курс лечения. Такие консультанты, имея соответствующую подготовку, могут работать как на профессиональной основе в качестве социальных работников или специалистов по социальной работе, так и в качестве волонтеров, что, в последнем случае, позволяет снизить затраты на оказание наркологической помощи.

Принципиальное значение при оказании наркологической помощи имеет включение в лечебный процесс консультанта — человека, «прожившего» изнутри проблему и, в силу этого, познавшего все психологические тонкости выздоровления. Это придает особую доверительность и убедительность атмосфере, которая складывается как в той или иной лечебной программе, так и в наркологическом учреждении в целом. Программа детоксикации, являясь наиболее близкой к традиционным формам наркологической помощи, должна обязательно предусматривать оказание мотивационной психотерапевтической и реабилитационной помощи в адекватном состоянию пациента объеме. Цель программы явно вытекает из ее называния — безопасное освобождение организма от  психоактивных веществ и  их метаболитов, купирование абстинентного синдрома. Таким образом, программа детоксикации представляет собой медицинскую подготовку для успешного прохождения пациентом следующих этапов лечения. Длительность этапа детоксикации, как правило, не превышает нескольких дней, проводится детоксикация в стационарных условиях.

После окончания курса детоксикации пациент включается в программу стационарного лечения, которая предусматривает круглосуточное нахождение больного в специализированном стационаре. Целью госпитализации является создание для пациента такой обстановки, в которой ему легко поддержать воздержание. Эта цель достигается за  счет изоляции и  использования средств контроля, исключающих доступ психоактивных веществ в отделение. Кроме того, постоянное пребывание больных в стационаре обеспечивает их постоянный контакт с консультантами, что является необходимым условием для активного участия больных в  психотерапевтических и  реабилитационных программах.

Длительность стационарного лечения определяется стабильностью мотивации на трезвость и составляет от одного до нескольких месяцев. Для обеспечения постепенного изменения условий лечения между стационарным и  амбулаторным программами могут включаться программы полустационарного пребывания, которые позволяют обеспечить более строгий, чем в амбулаторных условиях контроль над больными. Такие полустационарные программы могут иметь разные названия («Дом на полпути», «Дом трезвого проживания»). Однако все они предусматривают проживание выздоравливающих алкоголиков и наркоманов в  общежитиях при обязательном воздержании от  приема психоактив- ных веществ и регулярное участие в программах самопомощи. В случаях обоснованных подозрений на возобновление употребления психоактивных веществ, проводятся тесты на алкоголь и наркотики. Одной из форм реабилитационной работы является привлечение всех пациентов к самоуправлению путем регулярного проведения общих собраний для обсуждения текущих дел. Больные, участвующие в  полустационарных программах, обеспечиваются работой или имеют иные источники самостоятельного дохода. Это позволяет привлекать пациентов к частичной оплате проживания в общежитии, что сокращает финансовые затраты на реализацию программы. Длительность участия пациентов в программе, как правило, не ограничивается.

Программы амбулаторного лечения включают те же виды психотерапевтической помощи и реабилитационных услуг, что и программы с более строгим контролем над поведением больных (стационарные и полустационарные). Основным их отличием является свободное проживание пациентов. Эти программы предусматривают менее активное участие пациентов в психотерапевтических и реабилитационных мероприятиях, что связано как со стабилизацией их психического состояния, так и с ограниченностью свободного времени. Программы амбулаторной помощи представляют собой завершающий этап лечения. Длительность амбулаторного лечения, как правило, составляет от нескольких месяцев до года.
Подавляющее большинство программ выздоровления основано на деятельности групп самопомощи. Мировой опыт свидетельствует о  том, что участие в  таких неформальных объединениях выздоравливающих алкоголиков и  наркоманов позволяет им оставаться трезвыми всю жизнь. Самопомощь представляет собой нечто большее, чем просто участие выздоравливающего в  собраниях «Анонимных алкоголиков» или «Анонимных наркоманов». Она включает в  себя такие дополнительные компоненты, как работа над «шагами» с консультантом, обязательное участие в проведении собраний и общественных мероприятиях в группе самопомощи.

Вне зависимости от  организационных форм оказания наркологической помощи (стационарная, полустационарная, амбулаторная), содержание этой помощи определяется используемыми психотерапевтическими и  реабилитационными методами. Эти методы направлены на коррекцию сформировавшейся у больного зависимости, а также поддержание трезвости. Программы оказания стационарной и амбулаторной помощи, как правило, предусматривают возможность использования всех коррекционных и реабилитационных методов.

При оказании наркологической помощи целесообразно использовать следующие психотерапевтические методы.

Когнитивная терапия, направленная на  изменение дезадаптивных убеждений больного, коррекцию когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения; снижение вероятности возникновения рецидива; решение психосоциальных проблем, которые могут либо быть следствием зависимости от ПАВ, либо выступать в качестве факторов риска формирования зависимости. Когнитивная терапия проводится как в  стационарных, так и  в  амбулаторных условиях. В  наркологии когнитивная терапия направлена на снижение потребления ПАВ, профилактику рецидивов и изменение дисфункциональных поведенческих паттернов.

Когнитивно-поведенческая терапия — это комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением алкоголя и ПАВ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконтроль, управление образом жизни и методы предупреждения рецидивов.

Применение данного комплекса методик подразумевает, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный анализ собственного поведения — действия — решение — поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет добиться изменения дисфункциональных поведенческих паттернов, что предупреждает возникновение рецидива.

Групповая психотерапия в  терапевтических группах или группах взаимодействия проводится как в  стационарных, так и  в  амбулаторных условиях.

Цель групповой психотерапии заключается в том, чтобы дать пациентам возможностью обсудить и проработать важные для них вопросы и ситуации. В дискуссиях участвуют как пациенты, так и сам консультант. Консультант призван организовать дискуссию, направить ее в конструктивном направлении и добиться психологически желательного результата. Групповая психотерапия занимает центральное место в терапевтическом процессе, поскольку основные изменения в сознании пациентов происходят во время таких дискуссий.

Индивидуальная психотерапия для обсуждения сугубо личных для пациента вопросов и  проблем. Целью индивидуальной психотерапии является оказание помощи пациенту в решении собственных проблем, публичное обсуждение которых не  представляется целесообразным. Это проблемы, которые прямо не связанны со злоупотреблением алкоголем или наркотиками, но ограничивают адаптационные возможности пациента. Одной из целей индивидуальной психотерапии является повышение эффективности других использующихся в программе психотерапевтических и реабилитационных методик.

В процессе лечения больных алкоголизмом и  наркоманией должен широко использоваться токсикологический скрининг, который является наиболее простым и эффективным способом контроля за воздержанием пациента от  алкоголя и  наркотиков. Возобновление потребления психоактивных веществ алкоголиком или наркоманом исключает возможность достижения позитивных изменений, что делает бессмысленным продолжение лечения.