Медико-социальная реабилитация
12.05.2021
Целевые группы: Пациенты с установленным диагнозом наркологического заболевания и утративших социально-психологическую адаптацию.
Социально-психологическая дезадаптация — проявляется в использовании личностью малоэффективных и деструктивно-патологических форм и способов приспособления и выживания; отсутствие перспективы и неспособность изменить их на более адаптивные.
• Способы причиняющие значительный вред здоровью с большим риском летального исхода.
• Отсутствие, утрата, или не способность осознать и вербализировать свои потребности, смыслы, цели и возможные способы их реализации.
• Мышление, эмоциональные реакции, поведение и личностные смыслы и цели, сильно отклоняющиеся от принятых в обществе, и носящее антисоциальный характер.
• Нарушения в эмоционально-когнитивной сфере, регулярно приводящие к внутренним конфликтам и проблемам с другими людьми.
• Частичная или полная утрата способности построения причинно-следственных связей между мировоззрением, поведением и проблемами в одной или нескольких сферах жизнедеятельности.
• Ригидная система психологических защит и способов реагирования на изменяющиеся внешние воздействия социальной среды.
• Наличие системы внешнеобвиняющих реакций и уход от личной ответственности за проживание своей жизни и ее событий; алогичное отстаивание своей правоты.
• Не способность видеть и пользоваться внутренними и внешними ресурсами, убежденность в невозможности позитивных изменений в будущем.
• Неспособность к самообеспечению и трудовой деятельности.
В п. 78 «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» указано:
«Решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается путем: формирования национальных программ (проектов) по лечению социально значимых заболеваний (онкологические, сердечнососудистые, диабетологические, фтизиатрические заболевания, наркомания, алкоголизм) с разработкой единых общероссийских подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов…».
Пациенты участники программы реабилитации — это лица, находящееся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением ПАВ, проходящие реабилитацию с целью восстановления адекватного нормативному социуму личностного и социального статуса. Медико-социальная реабилитация может осуществляться в условия стационара (реабилитационное отделение), амбулаторно (дневной стационар наркологического диспансера или наркологичекой больницы), в специализированном реабилитационном центре, в терапевтическом сообществе, в «доме на пол — пути» или на группах само и взаимопомощи. А так же может быть реинтегрирована в систему ФСИН и прочие профильные учреждения, в которых могут длительное время, находится пациенты целевой группы.
Стационарная, медико-социальная реабилитация проводится на закрытой территории. Амбулаторная, или постлечебная медико-социальная реабилитация проводится в рамках дневного посещения пациентами отделения реабилитации, для прохождения мероприятий. Длительность амбулаторной программы от одного до шести месяцев. Реабилитация осуществляемая в специализированном закрытом реабилитационном центре (Миннесотская модель РЦ) предполагает проживание пациентов и прохождение интенсивной групповой психотерапии и психокоррекции.
Важным аспектом психокоррекционной работы является работа по программе 12‑ти шагов, с целью осознания и принятия пациентами собственной болезни и необходимости длительной профилактики срыва. А так же формирование навыков преодоления отрицания и сопротивления лечению, повышение мотивации на трезвость, изменение и выработка собственной системы ценностей, основанной на трезвости. Основную работу в РЦ по Миннесотской модели выполняют консультанты по химическим зависимостям, из числа профессионально обученных, бывших пациентов. Терапевтические сообщества (ТС) — включает програм‑мы, основанные на методологии терапевтических сообществ (Phoenix House, Gateway, Daytop, Монар и т. д.). Модель лечения средой осуществляемая в ТС предусматривает длительное психологическое лечение (не только проживание) при котором пациенты остаются в местах, где проводится лечебная программа на срок от шести месяцев, до двух лет.
Данные программы, всегда основаны на полном воздержании, (абстиненции), могут включать индивидуальную и групповую терапию, обучающие группы. Одним из важнейших компонентов подхода ТС, является самоуправление. Четкая иерархия, распределение функций управления и ответственности за содержание ТС, равномерно ложится на всех участников процесса и формирует у пациентов навыки социального взаимодействия. «Дом на пол пути» — учреждение, являющиеся промежуточным звеном между терапевтической программой и возвращением пациента домой, обычно представляет со‑ бой здание, где пациенты проживают при минимуме про‑ фессионального обслуживания. «Дом на полпути» — функционирует по принципам самопомощи и самообеспечения. В случае приобретения пациентом достаточных психологических навыков преодоления зависимости от ПАВ, но при отсутствии социальных навыков, пребывание в программе «дом на полпути» дает возможность в щадящем режиме приобрести социальные навыки, такие как: навыки труда, навыки самообеспечения, выстраивания взаимоотношений в трезвости и т. д.
Эта программа является завершающим этапом приобретения лицом, страдающим зависимостью от ПАВ достаточного комплекса качеств, необходимых для жизни в условно нормальном социуме. Находясь в «доме на полпути», пациенты могут получать амбулаторное консультирование, социальные услуги, выходить из здания по собственному усмотрению или покидать его с сопрово‑ ждающим.
Комплекс реабилитационных мероприятий реализуется членами наркологической бригады, представляющей собой команду специалистов в области реабилитации, в которую входят: врач психиатр-нарколог, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе, инструктор по труду и др. В результате их взаимодействия обеспечивается поэтапное решение задач реабилитационного процесса. Реабилитационный процесс в любой реабилитационной среде осуществляется при обязательном участии врача психиатра-нарколога, который выступает либо как член наркологической бригады, либо как консультант (например, в общинах, группах взаимопомощи, конфессиональных учреждениях и т.п.). Реабилитационный процесс должен учитывать био-психо-социо-духовные аспекты.
Внимание членов наркологической бригады, должно фокусироваться на пациенте как целостной личности со всеми его жизненными заботами и проблемами. Лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации в связи со злоупотреблением психоактивными веществами, почти всегда имеет проблемы во многих других областях жизни. Эти проблемы могут быть как результатом сформированной зависимости, так и ее причиной.
Эти проблемы могут включать в себя:
— проблемы физического здоровья;
— состояние психического здоровья;
— проблемы взаимоотношений с другими людьми и с семьей;
— проблемы включенности в социальные связи и социальной поддержки;
— проблема доступа к услугам правовой, социальной и медицинской направленности;
— проблемы с законом;
— финансовые и долговые проблемы;
— проблемы трудоустройства;
— проблемы обучения и образования;
— проблемы, связанные с проведением свободного времени и отдыха;
— проблемы, связанные с жильем;
— проблемы с азартными играми;
— проблемы, связанные с кризисом отсутствия, или утраты личностных целей и смыслов.
В связи с этим необходимо комплексное, последовательное выявление всех био-психо-социо-духовных проблем связанных со злоупотреблением ПАВ.
Реабилитационные мероприятия следует планировать с учетом идентифицированных проблем и степени их выраженности. Реабилитация зависимых от ПАВ должна включать определение приоритетов в получении помощи, осуществление последовательных шагов при ее реализации и индивидуальную дифференциацию компонентов лечебно-профилактических и социальных услуг. Реабилитация зависимых от ПАВ предполагает проведение комплексной интенсивной групповой психотерапии и психокоррекции, цель которой выработка психологиче‑ ских и социальных навыков жизни без злоупотребления ал‑ коголем или ПАВ.
Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социально-психологическое моделирование различных жизненных ситуаций, с которыми сталкивается пациент, страдающий зависимостью от ПАВ. В группе заложены психотерапевтические возможности, которые занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии.
Это, прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми и возможность приобрести более эффективные социальные навыки. Групповая психотерапия дает участнику реабилитации возможность моделировать свое поведение, получить поддержку при экспериментировании с новыми способами жизнедеятельности, обмениваться позитивным опытом, методами решения проблем и учиться на примере других участников.
Важным аспектом является профилактика срыва, развитие умения отказываться и говорить «нет»; формирование навыков преодоления отрицания своего заболевания и сопротивления лечению, повышение мотивации на трезвость. Согласно плану мероприятий по реализации Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года: пункт 2.3.1. «Медико-социальная реабилитация больных наркоманией» Минздравсоцразвития России и заинтересованные федеральные органы исполнительной власти до 2011 года должны были: «Разработать программу развития медико-социальной реабилитации, включающую в себя внедрение современных методов меди‑ко-социальной реабилитации и ресоциализации больных наркоманией, малозатратных технологий и стационарозамещающих форм оказания реабилитационной помощи».
Принципиальное значение в организации реабилитционного процесса имеет привлечение бывших пациентов, прекративших злоупотребление, для психологической поддержки и социального сопровождения пациентов. В конечном счете, это окажет благоприятное воздействие в формировании и укреплении мотивации достижения успеха на пути к сокращению частоты и продолжительности рецидивов и в достижении устойчивой ремиссии.
Не менее важное влияние на качество и дальнейшую эффективность лечения, абилитации и реабилитации оказывает уровень подготовки специалистов, их практический опыт и возможность проходить обучение и повышение квалификации. Общая философия и точка зрения на проблему зависимого поведения и способов ее лечения и реабилитации.
Реабилитационные мероприятия независимо от условий их проведения, методики, теоретического обоснования или методов реабилитации преследуют следующие четыре цели:
• поддерживать достигнутое на этапе дезинтоксикации– стабилизации улучшение физического или эмоциональ‑ ного состояния;
• продолжать и поддерживать полный отказ или значительное сокращение уровня потребления алкоголя и наркотиков;
• пропагандировать, демонстрировать и поддерживать формы поведения, которые способствуют укреплению здоровья, повышению социального статуса и ослаблению угроз для общественного здравоохранения и общественной безопасности;
• пропагандировать и поощрять изменения в поведении и образе жизни, с которыми несовместимо злоупотребление психоактивными веществами.
Социально-психологический блок медико-социальной реабилитации должен включать в себя важнейшие элементы психотерапевтической помощи и ресоциализации:
• индивидуальное консультирование;
• психодиагностику;
• мотивационную психотерапию;
• когнитивно-поведенческую психотерапию;
• тренинг навыков совладания со стрессом, релаксации;
• тренинг социальных навыков и навыков решения про‑ блем;
• групповую психокоррекцию;
• подготовительные сеансы к участию в группах самопомощи;
• занятия физической культурой;
• трудовую терапию;
• профориентацию;
• содействие в трудоустройстве;
• работу с созависимостью.
Социальные требования к реабилитации в условиях реабилитационной структуры включают: различные социальные проекты, создающие условия для трудовой деятельности и профессионального обучения, занятия спортом, творческой деятельности, проведение досуговых мероприятий, обеспечение участников реабилитации постоянной занятостью. Социальные проекты могут быть различны по своему содержанию и включать такие формы деятельности, как производственные, сельскохозяйственные, творческие и др. С целью объективизации результатов и контроля в период прохождения реабилитации рекомендуется регулярно проводить исследования на наличие ПАВ в биологических средах.
Критерии эффективности медико-социальной реабилитации.
• Наличие и занятость реабилитационных коек.
• Общее число участников программ реабилитации.
• Удельный вес наркологических больных, участвующих в реабилитационных программах, по отношению ко всем наркологическим больным.
• Число больных завершивших реабилитационный курс.
• Число терапевтических ремиссий у больных и их продолжительность.
• Улучшение качества жизни, приведшего к ресоциализации.
• Доля пациентов, которые вернулись к контролируемому, не приводящему к проблемам, употреблению алкоголя.
• Число бывших участников реабилитационных программ, у которых возник рецидив заболевания, но сохраняется социальная адаптация.
• Количество пациентов, которым была оказана помощь в трудоустройстве и решении социально-бытовых проблем.
• Доля пациентов вовлеченных в работу групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов и других групп самопомощи.
• Отслеживание состояния лиц, прошедших реабилитацию в течении 3–5 лет.
К показателям результата (на примере алкогольной зависимости) относятся: общее количество трезвых дней в году, время первого употребления алкоголя, время срыва (более пяти стандартных порций алкоголя за один день), уменьшение частоты употребления алкоголя (снижение интенсивности употребления), сокращение обычных дневных (разовых) доз потребления алкоголя, снижение количества дней тяжелого пьянства.