Тезисы выступления шведского эксперта в наркополитике Й. Хартелиуса

28.07.2022

Международный семинар
по профилактической работе в сфере наркоконтроля

Введение

• Профилактика — в течение тысячелетий основная стратегия для улучшения здоровья населения, общественного порядка и т.п.
• Множество пословиц и поговорок — напр., «проще предупредить болезнь, чем лечить».
• Множество определений — напр., Oxford English Dictionary: «the action of stopping something from happening or arising»
• Профилактика — от греческого «pro» (перед, до) и «phylassien» (караулить, охранять)
• Первичная профилактика: меры до возникновения ущерба и т.п.
  Ключевое слово: предотвращение
  Примеры: огнеупорные материалы, запрет на курение
• Вторичная профилактика: срочные меры в целях остановить распространение ущерба и т.п. на как можно более ранней стадии 
  Ключевое слово: вмешательство 
  Примеры: детекторы дыма, огнетушители на местах
• Третичная профилактика: меры по воспрепятствованию дальнейшему росту масштабов ущерба и т.п. без попыток устранить изначальную проблему 
  Ключевое слово: смягчение 
  Примеры: воспрепятствование распространению огня на соседние дома

Пионеры профилактической работы

• Сэмюэл Плимсолл (Samuel Plimsoll, 1824 — 1898, Великобритания) в области судоходства: правила инспектирования судов и пр.
• Джон Сноу (John Snow, 1813 — 1858, Великобритания) в эпидемиологии: выявил закономерности эпидемии холеры и остановил ее распространение в Лондоне
• Нильс Бейерут (Nils Bejerot, 1921 — 1988, Швеция) в области наркоконтроля: разработал стратегию по выявлению наркоэпидемий и воспрепятствованию их распространению
• Иван Братт (Ivan Bratt, 1878 — 1956, Швеция) в сфере алкогольной политики: всеохватывающая система контроля над продажей алкоголя в магазинах и питейных заведениях, лечение от алкоголизма и пр. (случаи алкогольного делирия крайне редки в качестве демонстрации в обучении психиатров)
• Элиза «Уттар» Уттесен-Йенсен (Elise «Ottar» Ottesen-Jensen, 1886 — 1973, Швеция) в области гигиены половой жизни: ратовала за половое просвещение, выступала против нелегальных абортов и т.п.

Успехи профилактической работы (примеры)

• Пожарная безопасность: за 100 лет не было больших разрушительных пожаров, кроме как в случаях войны или землетрясений; в Стокгольме — многие месяцы без смертельных случаев при пожарах в жилых помещениях
• Болезни: оспа, полиомиелит, туберкулез
• Гигиена полости рта: кариес
• Охрана труда: программа компании «Дюпон» задает тон (США и мир)
• Безопасность дорожного движения: Швеция, 1966 г.: 1300 погибших в ДТП, 2007 г.: 500 погибших в ДТП

Неудачи профилактической работы (примеры)

• Расизм: растет во многих частях Европы
• Преступность: напр., тяжкие насильственные преступления
• Человеческая глупость: (Альберт Эйнштейн: «Два явления безграничны — Вселенная и человеческая глупость, причем насчет Вселенной я не вполне уверен…»)
• Война…
• Разноречивый опыт 
  Алкогольная политика: В Швеции с 1922 по 1955 г.г. — уменьшение вреда, связанного с потреблением алкоголя, затем рост; дальнейший рост с момента вступления страны в ЕС в 1995 г.
• Терроризм ??? 
  В некоторых областях профилактические мероприятия вообще отсутствуют… 
  Паранойя — рост, вероятно, из-за множества шокирующих сообщений СМИ

Что требуется для успеха профилактики?

• Понимание (анализ) динамики 
  Напр., пожары, инфекционные заболевания, производственный травматизм
• Ресурсы 
  Информация, контроль, вакцины, лечение и т.п.
• Технология 
  Машины, методы, системы и пр. для обнаружения (диагностирования), снижения вреда, локализации пожаров и т.д.
• Юридические основания для вмешательства 
  Законы, напр., о защите населения от инфекционных заболеваний, об остановке опасных процессов на производстве, о сносе зданий для локализации пожаров
• Внимание к ранним признакам (сигналы тревоги)
• Решимость принять меры
• Координация действий 
  Единая позиция всех участников
  Обмен информацией и т.д.

Некоторые проблемы профилактической работы

• Проблема измерений: трудно измерить то, что «не происходит», старая проблема забывается, снижается желание отчитываться и т.п.
• Магия и «шаманство» («rainmaking»)
• Чувствительность (сенситивность): найти все действительные случаи заболевания и т.д.
• Избирательность (специфичность): исключить случаи «ложной тревоги»
• «Моральный риск» («moral hazard»): поведение повышенной степени риска, когда другие несут издержки по обеспечению защиты или страхованию
• Контрпродуктивные эффекты: напр., рост промискуитета в 1960-е годы с легализацией абортов и применением пенициллина
• «Сопутствующий ущерб» («collateral damage»): напр., губчатообразная энцефалопатия («коровье бешенство») в Великобритании: тысячи коров были забиты, чтобы остановить эпизоотию
• «Снижение вреда» («harm reduction»): возможность получения качественного сервиса в случае нарушений закрепляет формы поведения, управляемого зависимостью
• Распределение затрат: одна инстанция оплачивает профилактические мероприятия, другая получает прибыть от снижения вреда
• Личная ответственность: неясные директивы, высокий уровень ожиданий («общество с круглыми углами»)

Вопросы компетентности

• Нет общей парадигмы для всякой профилактики — она принадлежит к сферам многих академических дисциплин и профессиональных групп
• Конфликты между задачей защиты общества и суверенитета личности, напр., при расследовании, вмешательстве, затратах
• Основополагающие знания о профилактике в области общественного здравоохранения, в частности, в курсе по этому предмету; международный экзамен на степень «магистр здравоохранения» (M.P.H.)
• Проницательность, позволяющая видеть новое:
  • Профессор Эрик Аск-Упмарк о тромбозе у молодых женщин, принимавших гормональные таблетки (1960-е годы)
  • Нильс Бейерут о первом в Швеции случае подростковой наркомании (1954 г.)
  • Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) в США о СПИДе (1982 г.)
• Экономия мысли — делать ставку на то, что приносит пользу
• Передача компетентности новым группам и новым поколениям, в частности, через обучение, литературу, профессиональные объединения

Профилактика в сфере оборота наркотиков

1. Трудно измерить масштабы и динамику злоупотребления
2. Эпидемическая наркомания имеет решающие отличия от терапевтической в том, что касается причин и принимаемых мер
3. Распространение через личный контакт — выявление в виде длинных цепочек, как в случае отслеживания инфекций, передающихся половым путем
4. Тесная связь между (внутривенной) наркоманией и преступностью
5. Полиция — важнейший источник сведений о злоупотреблении наркотиками
6. Полицейские меры могут иметь серьезный общепрофилактический эффект
7. Меры для снижения как предложения (административный контроль, таможенные и полицейские меры против контрабанды, уличной торговли и т.п.), так и спроса (информирование, лечение, воспрепятствование употреблению и т.п.)
8. Важно раннее вмешательство
9. Важно избегать «способствования» («enabling») («всё, что позволяет наркоману чувствовать себя в безопасности в своем злоупотреблении»)

Классические примеры в сфере оборота наркотиков

• Китайская народная республика 1951 — 1953
• Япония 1954 — 1958
• Швеция («polisoffensiven») 1969 — 1970
• Меры локального характера, напр., в г.Арбога (Швеция) 1986
• Программа «Дженерал Моторс» (США) против наркотиков на производстве 1970-е годы: 1 доллар, потраченный на профилактику, снижает издержки на 2 доллара

Выводы — рекомендации?

1. Работать с точной моделью (анализ)! 
   Использовать модели типа LFA (Логически структурированный подход).
2. Измерять и оценивать результаты!
3. Праздновать победы!
4. Хранить компетентность!
5. Не терять бдительность! 
   Пусть система мониторинга работает постоянно.
6. Защищать позиции наркоконтроля как самостоятельной сферы знаний о профилактике наркомании и пр.!