ОПЫТ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЫ МУРМАНСКОГО ОБЛАСТНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА И КОМБИНАТА "ПЕЧЕНГАНИКЕЛЬ" ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Комитет по здравоохранению Мурманской области государственное учреждение здравоохранения
"Мурманский областной наркологический диспансер"

ОПЫТ  СОВМЕСТНОЙ  РАБОТЫ
МУРМАНСКОГО  ОБЛАСТНОГО   НАРКОЛОГИЧЕСКОГО  ДИСПАНСЕРА  И
КОМБИНАТА   "ПЕЧЕНГАНИКЕЛЬ"  ПО  ПРОФИЛАКТИКЕ  ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ   ПСИХОАКТИВНЫМИ  ВЕЩЕСТВАМИ

    Целью совместной работы Мурманского областного наркологического диспансера и Управления производственной безопасности комбината "Печенганикель" Кольской горно-металлургической Компании является профилактика употребления психоактивных веществ среди работников комбината, раннее выявление и лечение "скрытых" потребителей психоактивных веществ, обеспечение безопасности производства. 
    Основной задачей является выявление "скрытых" потребителей психоактивных веществ (ПАВ). Решением этой задачи нам представляется проведение массового лабораторного обследования работников комбината на содержание наркотических и психоактивных веществ в биологических жидкостях организма. 
    Нами проводилось исследование биологических жидкостей на содержание психоактивных веществ у работников комбината в рамках периодических и предварительных медосмотров при приёме на работу. Исследованию подвергались лица в возрасте до 35 лет включительно (наиболее вероятный возраст употребления психоактивных веществ). 
    Лабораторное исследование проводилось в два этапа: предварительным скрининговым методом и подтверждающим методом. 
    В качестве предварительного метода использовался метод иммуноферментного анализа, так как он имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с другими существующими методами, в частности иммуноферментный метод обладает высокой чувствительностью, что позволяет обнаружить употребление наркотиков по прошествии времени после последнего их приёма: героина - спустя 10-14 дней, марихуаны - в течение 1,5-2 месяцев. 
    Обследование предварительным методом проводилось по 3-м основным группам психоактивных веществ: группа опия, марихуана, амфетаминовый ряд. 
    При получении положительных результатов при предварительном исследовании, проводилось повторное лабораторное исследование подтверждающим методом. 
    В качестве подтверждающего метода в лаборатории диспансера проводилось исследование методом масс-селективной спектрометрии с применением газового хроматографа с масс-селективным детектором HP 6890 МСД-59-73. 
    Методом селективной масс-спектрометрии можно определить весь спектр употребляемых человеком психоактивных веществ. Результаты масс-спектрометрии имеют юридическую силу при решении экспертных вопросов. 
    Следующим этапом являлось установление наркологического диагноза лицам, у которых выявлено употребление психоактивных веществ по лабораторным показателям, решение вопроса о допуске их к работе, проведение им профилактических и лечебных мероприятий. 
    Проводилось клиническое обследование в амбулаторных и стационарных условиях на базе диспансера с установлением диагноза и последующим вынесением заключения о годности к работе на клинико-экспертной комиссии на основании Приказа Минздравмедпрома №90 от 14.03.96.
    Лица, имеющие зависимость, ставились на диспансерный учёт, им предлагалось лечение. Над лицами, не имеющими сформированной зависимости, устанавливалось профилактическое наблюдение, с ними проводилась работа, направленная на прекращение употребления психоактивных веществ с периодическим лабораторным переконтролем. 
    Лица, признанные негодными к работе переводились на участки работы, не связанные с источниками повышенной опасности. 
    Результаты проводимой работы по состоянию на 01.01.03 представлены в таблицах 1 и 2. 

Динамика распространённости потребления ПАВ среди работников комбината по результатам химико-токсикологических исследований при периодических медосмотрах в 2001-2002 г г.
Год Всего обследовано работников Число лиц с положительн. пробами на ПАВ Распростр. потр. ПАВ на 100 обследованных Абсолют. прирост в% Темп прироста в%
2001 897 117 13 - -
2002 1170 48 4.1 - 8.9 - 68.5

Таким образом, распространённость потребления ПАВ среди работников комбината по результатам лабораторного обследования в рамках периодического медосмотра снизилась на 68,5% в 2002 году по сравнению с 2001 годом. 

Таблица №2

Динамика распространённости потребления ПАВ среди лиц, трудоустраивающихся на комбинат по результатам химико-токсикологических исследований при предварительных медосмотрах в 2001-2002 г г.
Год Всего обследовано работников Число лиц с положительн. пробами на ПАВ Распростр. потр. ПАВ на 100 обследованных Абсолют. прирост в% Темп прироста в%
2001 62 6 9.7 - -
2002 228 19 8.3 - 1.4 - 14.4

Таким образом, распространённость потребления ПАВ среди лиц, трудоустраивающихся на комбинат, по результатам химико-токсикологических исследований при предварительном медосмотре снизилась на 14,4% по сравнению с 2001 годом. 

Взято на диспансерный учёт в связи с наркоманией 28 человек. 
   Из них: 
  -  в дальнейшем подтверждена ремиссия у 12 человек (42,9%) 
  -  признаны негодными к работе 12 человек 
   На профилактическое наблюдение взято 96 потребителей ПАВ. Из них: 
  -  прекратили употребление при дальнейшем наблюдении 65 человек (67,7%) 
  -  сняты с профнаблюдения 10 человек.
Выводы:
  • Проведение массовых медицинских осмотров с лабораторным исследованием биологических жидкостей на содержание психоактивных веществ является действенным методом профилактики наркомании среди работников комбината.
  • При выборе лабораторных методов необходимо отдавать предпочтение наиболее чувствительному при скрининговом обследовании (такому, как иммуноферментный анализ) и обладающему наибольшей достоверностью результатов при подтверждающем обследовании для возможности вынесения на основании этих результатов обоснованных экспертных заключений, то есть такому, как масс-спектрометрия.
  • Над всеми выявленными потребителями ПАВ необходимо устанавливать наблюдение нарколога как в виде диспансерного учёта и лечения, так и профилактического наблюдения для предотвращения формирования зависимости.
  • Проведение массовых медосмотров с лабораторным обследованием на наркотики является мощным сдерживающим употребление ПАВ фактором.
  • Проведение массовых лабораторных исследований на содержание наркотических и психотропных веществ в организме при периодических и предварительных медосмотрах способствует повышению безопасности производства за счёт предупреждения возможных нештатных ситуаций по вине "скрытых" потребителей психоактивных веществ, занятых на опасных участках работ.


Лабораторная клиническая служба областного наркологического диспансера.
Возможности и перспективы развития.

    Лабораторные исследования на присутствие в организме живого человека наркотических и психотропных веществ имеют некоторые специфические особенности и отличаются от клинического анализа острых отравлений. Цель химико-токсикологического анализа (ХТА) - установление факта присутствия психоактивных веществ (далее в тексте ПАВ) в организме человека независимо от тяжести состояния, то есть, независимо от найденных количеств вещества. Сложность ХТА заключается в том, что существует возможность фальсификации пробы, её сокрытия, малого объёма, отрицания факта употребления ПАВ, попытки маскировки их присутствия в организме человека под употребление лекарств, присутствия в биопробе большого количества фоновых эндогенных и экзогенных веществ и т.д. 
    Нельзя забывать, что результаты ХТА имеют судебно-правовое значение и, в конечном итоге, способны определить участь подэкспертного. 
    Только комплексный подход к оценке состояния подэкспертного, опирающийся на результат клинического и токсикологического исследования, даёт возможность сделать медицинское заключение о состоянии его здоровья. 
    В практике нередки случаи, когда на фоне отсутствия или нечётко выраженных клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах токсикологического анализа биоматериала, у подэкспертного определяется титр антител к ПАВ (морфину, первитину, бензодиазепинам и т.д.) или обнаруживаются энзимопатии различного вида, что неоспоримо свидетельствует о предшествующей хронической наркотизации даже если подэкспертный категорически отрицает факт злоупотребления алкоголем или ПАВ. 
    Поэтому лабораторная наркологическая служба областного наркологического диспансера состоит из химико-токсикологического, биохимического и клинико-диагностического звеньев. 
    Каждое подразделение лабораторной наркологической службы с привлечением адекватных методов призвано решать определённые задачи в практической наркологии: 
  -  экспертиза алкогольного опьянения. 
  -  дифференцировать форму наркотизации (злоупотребление алкоголем без лекарств или в сочетании с ними, злоупотребление препаратами САР-самодельного амфетаминного ряда, конопли, опиатами, снотворными или транквилизаторами). 
  -  определять этапы или стадию злоупотребления ПАВ (например, стадию злоупотребления наркотиками или алкоголем, стадию зависимости от наркотиков и алкоголя - 1 или 2-ю стадии алкоголизма). 
  -  контролировать состояние здоровья во время ремиссии и в ходе применяемого лечения. 
  -  эпидемиологически оценивать распространённость наркотизма. 
  -  выявление групп риска у населения и профилактика наркологических заболеваний. 
  -  профилактический контроль профпригодности на рабочих местах, где работа связана с источниками повышенной опасности (Федеральный закон от 08.01.98 г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", глава 6, ст. 45). 
    Существует множество высокоточных методов по определению ПАВ в организме человека, утверждённых МЗ РФ и разрешённых к использованию приказом №289 от 05.10.98 г. "Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека". Критерием в их выборе являются финансовые возможности и цели наркологической службы.

Наркологическое лабораторное исследование в идеале должно осуществляться в 3 этапа:
  • Предварительными скрининговыми методами для выявления лиц, злоупотребляющих ПАВ.
  • Подтверждающими методами для окончательного установления факта применения ПАВ (т.е. для отсекания "ложноположительных" результатов, полученных при первичном исследовании).
  • Ферментным методом диагностики для выявления профиля наступивших энзимопатий и уточнения степени наступившей зависимости от наркотиков.

    Химико-токсикологическая служба областного наркологического диспансера в качестве скрининговых методов использует современные иммуноферментные методы ИФА и ПФИА. Ценность этих методов заключается в том, что по прошествии периода острой интоксикации, они способны определять титр антител к ПАВ, когда классическими методами ХТА уже невозможно в биоматериале идентифицировать нативные наркотики и их метаболиты. 
    Иммуноферментная диагностика позволяет исследовать большое количество биоматериала. Метод обладает высокой чувствительностью, что позволяет обнаружить употребление наркотиков по прошествии 10-14 дней с момента последнего употребления (например, героина, первитина) и спустя 1-2 месяца в случае приёма препаратов конопли. 
    В качестве подтверждающего метода диагностики в областном наркодиспансере используется масс-селективная спектрометрия. 
    Метод позволяет определить весь спектр употребляемых человеком психоактивных веществ, сделать вывод о медицинском или немедицинском их применении, по присутствию или отсутствию некоторых метаболитов оценить давность их приёма. Даже если не удаётся подтвердить содержание в организме человека самого наркотика из-за малой его концентрации, часто можно обнаружить его маркеры, свидетельствующие о предшествующей наркотизации. 
    Например, у лиц, употребляющих героин, часто обнаруживаются такие вещества, как хлороквин, димедрол, фенобарбитал. Обнаружение в организме человека бензодиазепинов, анальгетиков, антидепрессантов также может натолкнуть на мысль, что перед нами "скрытый потребитель" ПАВ. 
    Следует отметить, что заключение, выданное на основании использования масс-селективной спектрометрии юридически обосновано и неоспоримо, так как метод утверждён приказом МЗ РФ №289 от 05.10.1998 г. как подтверждающий. 
    Обнаружение в организме подэкспертного наркотических веществ или титра антител к ним не всегда дают полную картину характера и степени осложнений наркотизации (степень и вид наступившей наркотической зависимости). 
    Для решения этой задачи используются энзимные методы (ферментная диагностика), когда по изменённой активности ферментов, их концентрации и соотношению некоторых метаболитов, можно выявить предшествующую систематическую интоксикацию и предположительно определить вид используемого ПАВ. 
    Такая сложная диагностика (в 3 этапа) в основном используется для решения сложных медико-социальных задач: 
  -  экспертизы опьянения, наркотической и токсической зависимости; экспертизы профпригодности; дифференциальной диагностики соматической патологии, связанной или не связанной с наркотиками. 
    Скрининговые методы используются в основном для: 
  -  эпидемиологической оценки распространённости наркотизма; для осуществления профилактического контроля профпригодности на рабочих местах, где работа связана с источником повышенной опасности. 
    Оснащение лабораторной наркологической службы современной аппаратурой, внедрение новых современных технологий обследования позволило повысить уровень исследований, сократить время их проведения, сделало возможным обнаруживать такие "трудно определяемые" наркотические вещества, как самодельные амфетамины (CAP), клофелин, "тарен", атропин, циклодол, галлюциногены, содержащиеся в растительном сырье (в марихуане, белене, дурмане, эфедре, грибах), позволили полнее представить картину используемых в Мурманской области наркотических веществ, в том числе и сочетано. 
    Около 35% положительных заключений об обнаружении в организме человека ПАВ приходится на долю героина, 31% положительных находок приходится на долю препаратов конопли, растёт число случаев употребления CAP (самодельного амфетаминового ряда) - 25% от доли положительных находок. К сожалению, сохраняется тенденция к переходу на совместное употребление наркотиков в виде "лекарственных коктейлей" (смеси героина, амфетаминов, алкоголя, конопли) - 26% от общего числа случаев. 
    Развивая диагностическую токсикологическую службу в области и стремясь сделать её более доступной для населения области, наркологический диспансер стремится решать не только чисто медицинские задачи, но и реализовать профилактиктический аспект проблемы распространения наркомании в Мурманской области. 

Главный врач ОНД
А. С. Заплаткин


Выписка из действующего прейскуранта №3 от 10.01.2002 года
стоимости на платные медицинские услуги
1 Определение наркотических и одурманивающих веществ по полной схеме методом ИФА. 690руб.00коп.
2 Определение наркотических веществ подтверждающим методом: для организаций заключивших договора и физических лиц. 1050руб.00коп.
3 Консультации и осмотр врачом-специалистом. 230руб.00коп.