Чиновники маются дурью

Главный нарколог России: «У нас до сих пор нет закона о лечебно-реабилитационной помощи наркоманам»

Директор Московского НПЦ наркологии Евгений Брюн вступил в должность главного нарколога Минздравсоцразвития России чуть больше полугода назад. Но, честно говоря, поздравить его не с чем. В наследство от предшественников он получил пепел и руины. Последние двадцать лет наркология пребывает в состоянии комы. Чего ни возьми — ничего нет: законов, профилактики, государственных реабилитационных центров, специалистов. Есть только страдающие люди, оставленные один на один со своей болезнью.

Но, похоже, скоро эта отрасль здравоохранения может начать выздоравливать: Евгений Алексеевич — человек энергичный и намерен многое поменять. И сегодня главный нарколог страны отвечает «МК» на самые острые и наболевшие вопросы, накопившиеся за много лет.

— А у нас все вопросы — острые и неприятные,— заметил Евгений Алексеевич.— Потому что отрасль наша такая. И пациентов наших боятся и не любят. Среднестатистический обыватель — даже в белом халате или в мундире, облечен он властью или нет — сидит у себя на кухне, и ему важно одно: «Я наркоманов и алкоголиков не люблю, изолируйте их от меня. Потому что они безнравственные, нарушают закон и портят нам эстетику». Большинство хотят голову спрятать в песок, чтобы ничего не замечать, и в то же время переложить эту заботу на кого угодно. И, как правило, заканчивается все тем, что во всем виноваты наркологи, которые плохо лечат.

«В России есть территории, где наркологии вообще нет»

— Вы стали главным наркологом России совсем недавно. Как вы оцениваете хозяйство, которое вам досталось?

— Хозяйство тяжелое. Долгие годы никто им не занимался. Наркология разрушалась. Есть территории, где ее вообще нет. В большинстве населенных пунктов с численностью населения до 50 тысяч нет наркологов. Или вот Хабаровский край: полтора миллиона населения. Самостоятельной наркологической службы нет. Она включена в психиатрию, а это не совсем правильно. Это разные отрасли здравоохранения с разными подходами. Но, собственно, из-за чего Минздрав призвал меня на эту должность: дело не во мне, а в том, что московская наркология — на особом месте. Департамент здравоохранения города Москвы очень внимательно относится к этой проблеме и все время развивает наркологическую помощь. Я в департаменте работаю 12 лет, и за это время произошел качественный скачок в осмыслении этой проблемы. Поэтому наша московская модель сегодня взята Минздравом за основу для распространения по всей России.

— Что за модель?

— Очень простая. Так исторически сложилось, что советско-российская наркология занималась в основном медико-биологическими программами. А на Западе — в основном социальной реабилитацией. И тот и другой подходы по отдельности малоэффективны. И мы предположили, что эффективной может считаться только вся технологическая цепочка.

— А именно: «детокс — реабилитационный центр — группы самопомощи» и так далее?

— Да, такая вот простая мысль. Невозможно заниматься реабилитацией, не решив каких-то медико-биологических проблем. И наоборот. Поэтому мы все объединили в одну технологическую цепочку. И в ней сегодня восемь этапов: первичная профилактика, вторичная, мотивировка больного на лечение, детоксикация, лечение синдрома патологического влечения, психотерапия, реабилитация и взаимодействие с семьей.

— И как конкретно выглядит «московская модель»?

— Ее мы используем в клинике НПЦ наркологии. Нам удается замотивировать на дальнейшую реабилитацию 15% ребят, которые входят в эти ворота. И после детоксикации они заканчивают реабилитационную программу, потом два раза в неделю приходят на послелечебную программу, затем встраиваются в лечебную субкультуру «Анонимных наркоманов» и там продолжают выздоравливать. Клиника работает по этой модели 5 лет, и когда мы собирали на очередной юбилей ребят в ремиссии 3–5 лет, они у нас в зал не поместились! Построение этой системы заняло у нас какое-то время: от 5 до 10лет. Но она существует, она реальна. Ее можно увидеть, потрогать и вместе с нами порадоваться.

— А почему у нас в стране про ребцентры столько говорят, но ничего не делают?

— На самом деле приказ Минздрава о реабилитационных центрах существует уже очень давно! Но это стоит денег. Хороший реабилитационный центр — это дорого. А наркология сидит на плечах бюджета субъекта Федерации, и не каждый может себе это позволить.

Минздрав просили не беспокоиться

— Почему в России при всех разговорах о гибели генофонда и афганской угрозе до сих пор нет нормальной Федеральной целевой программы, которая бы решила все эти вопросы — финансирования ребцентров в частности? (На этих словах Евгений Алексеевич усмехается со странной интонацией.— Авт.)

— Уже почти есть. Государственная антинаркотическая комиссия разработала проект программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2011–2015 годы». Сейчас он рассматривается в Думе и Минэкономики. Минздрав там упоминается… один или два раза. А все контролирующие и координирующие функции отданы ФСКН. Она заказчик и распорядитель. В результате реализации этой программы предполагается к 2016 году «снизить уровень заболеваемости наркоманией на 10%» и «сократить на 10% число несовершеннолетних, состоящих на учете в связи с употреблением наркотиков».

При этом в программе отсутствует раздел по лечению и реабилитации. Она не предполагает создания ни одного реабилитационного центра! Там нет раздела по подготовке кадров для проведения профилактики, особенно в образовательных учреждениях. В системе ИТУ ФСИН сегодня находится более 60 тысяч осужденных, имеющих диагноз наркомания, но в программе не предусмотрена система их реабилитации после освобождения. В этой программе — продуманная правоохранительная часть, но вопросы профилактики, лечения, реабилитации практически не освещены. Отсутствует и важнейший аспект — создание законодательной базы профилактики и лечения наркомании.

Впрочем, эти изъяны компенсируются в тексте Антинаркотической стратегии, подписанной недавно президентом.

— Вы, как главный нарколог, страны уже озвучили много хороших предложений. Хоть одно в эту программу вошло?

— Нет, ни одного. А предложения у нас действительно есть. Например, совершенно необходимо, чтобы в ближайшее время в каждом из восьми федеральных округов открылось хотя бы по одному реабилитационному центру. Доступному, качественному, бесплатному.

— Прекрасное предложение. Только куда вы его теперь внесете, если ФЦП уже написана, а Минздрав, оказывается, не имеет больше к борьбе с наркоманией никакого отношения?

— Есть два варианта. Сделать подпрограмму от Минздрава, которая бы касалась профилактики, лечения, реабилитации и в целом социального блока. Или мы сейчас утверждаем московскую городскую целевую программу — и если она будет хорошо принята, то возьмем ее за основу программы федеральной. Но это мои фантазии. Как оно на самом деле будет, я не знаю.

Закон Гибсона

— У нас до сих пор нет законов. Давайте начнем с этого. Нет закона о профилактике. Нет закона о лечебно-реабилитационной помощи.

— А законопроекты хоть были?

— Никогда! Никто и не берется их писать.

— То есть на самом деле мы…

— Голые и беззащитные! Есть две позиции, которые нас серьезно ограничивают. Это отсутствие законов и отсутствие трибуны. Департамент здравоохранения Москвы и Андрей Петрович лично (Сельцовский, руководитель департамента.— Авт.) лет 12 пытается организовать рубрику на телевидении, чтобы учить население методам профилактики, объяснять, что такое лечение, реабилитация, какая должна быть вокруг ребенка информационная среда, каким должны быть детский сад и школа. Ни один канал не соглашается! Вот пиво и энергетические напитки рекламировать в 10 часов вечера, когда все дети, особенно подростки, спят — в 10 часов вечера, да?.. Это пожалуйста. А вот чтобы рассказывать об этом с другой точки зрения — это нет. Есть же миллион вопросов, которые касаются напрямую или косвенно профилактики зависимого поведения. Нет, на телевидении нам говорят «нет»… А без законов мы не можем работать с коллективами. Нам могут спокойно сказать: спасибо, нам не нужно. МГУ говорит: «Вы нам не нужны». Или Университет дружбы народов: «У нас нет наркомании». МГИМО — то же самое. И масса других институтов…

А первым вузом, который пошел с нами на контакт, был Бауманский. И там оказалось меньше наркопотребителей, чем в других вузах. Так что: законы, трибуна, а с остальным мы знаем, что делать.

— Кстати, а каково ваше отношение к массовому тестированию в школе?

— Считается, что тестирование 25–30% членов коллектива достаточно. В школах тотальное тестирование не нужно. Мы в школах сначала анкетируем детей. Таким образом можно сформировать группу риска и уже прицельно с ней работать, методики у нас есть. Но тут самое поразительное — мы наталкиваемся на противодействие родителей! И их можно понять. Они боятся огласки.

— А может, они боятся, что им придется что-то делать? Учиться общаться с ребенком по-другому, обсуждать с психологом неприятные вопросы воспитания…

— Это тоже. И чтобы преодолеть этот страх, надо родителей учить. Но мы приходим на родительское собрание, выступаем, рассказываем о группах риска, они говорят: «Это ложь! Нам это не нужно, мы теряем с вами время!» И чтобы преодолеть это, нам опять же нужна трибуна, чтобы заниматься неким дистанционным обучением.

Вот еще проблема, связанная с отсутствием закона. Каждый год в Москве выявляется около 2,5 тысячи водителей, находившихся в наркотическом опьянении, и более 20 тысяч — в алкогольном. Они лишаются за это прав и — исчезают в никуда. Они покупают новые права, даже меняют фамилию специально и выплывают из этой ситуации. А на Западе поставлено так: попался на алкоголе или наркотиках, получаешь определение суда — и ты в течение месяца — трех находишься под наблюдением нарколога, слушаешь лекции. Вот, Мел Гибсон: как что-нибудь скажет неполиткорректное в пьяном виде — тут же месяц слушает лекции. На какое-то время его хватает. Снова ляпнет в пьяном виде — опять слушает. Там выстроена система: если ты попался с наркотиками, алкоголем и нарушил закон — независимо от социального статуса ты обязательно не только получишь штраф или наказание, но и попадаешь в поле зрения нарколога. У нас этой системы нет.

— А какой должен быть закон?

— Очень простой. Прямого действия. Если ты попался в алкогольном или наркотическом опьянении, ты должен обязательно пройти или профилактический, или лечебно-реабилитационный курс.

— Да. Но только в России им пока нечего будет предложить, кроме групп анонимных наркоманов и алкоголиков.

— А мы плотно сотрудничаем и с «АН», и с «АА». У «Анонимных наркоманов», кстати, в этом году юбилей — 20 лет в России,— и я их с удовольствием через газету поздравляю! Потому что это очень важное направление — и ребята там мировые. Они регулярно приходят к нам в клинику, и Департамент здравоохранения написал специальное инструктивное письмо, чтобы энзэевцам обеспечивали поддержку в других больницах.

СПРАВКА «МК» В настоящее время разработанных и апробированных отечественных программ реабилитации наркологических больных не существует. Но Минздравом и России, и еще Советского Союза были рекомендованы к внедрению программы «12 шагов», а также программы групп самопомощи: «АА», «АН», «Ал-Анон», «Нар-Анон» и прочих, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности. Деятельность таких групп получила благословение Патриарха Московского и всея Руси Алексия II.

Нет денег — нет лечения

— Давайте поговорим о самом неприятном — о деньгах, жизни и смерти. Вот случай в Екатеринбурге, март этого года.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ольга, 1984 г.р. По приговору суда должна пройти лечение от наркозависимости. Ольга пришла в городской наркологический диспансер, где ей сказали, что она должна заплатить 7 тысяч рублей за лекарства и катетеры. При этом врач сказала ей, что «бесплатной наркологической помощи у нас нет». Койко-место есть, а лекарства — сами…

Но Ольга — мать-одиночка, денег у нее нет. Нет денег — нет лечения.

— Этических проблем в наркологии действительно очень много… — Вот еще ситуация. Опять же Екатеринбург.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Андрей Д., 1977 г.р., был выписан 3 (!!!) раза за нарушение режима — употребление наркотиков — из противотуберкулезного стационара. В итоге умер от туберкулеза. Людей, больных одновременно наркозависимостью и туберкулезом, очень много. Но в ребцентры их не берут: сначала надо вылечить туберкулез. А туберкулезные больницы заявляют: «Вылечи сначала свою наркоманию» — и выставляют людей за «нарушение больничного распорядка». Замкнутый круг. И похожих взглядов придерживаются хирурги, терапевты, врачи «скорой» по всей стране. Есть много примеров, как людей выписывали из больницы в тяжелом состоянии, если они в ломке уходили из палаты. Нельзя ли сделать ставку нарколога во всех больницах или ввести там заместительную терапию, чтобы человек продолжал лечение? Ведь наркозависимость предполагает нарушение режима: что ж тут поделаешь?

— Да, и мы давно это поняли. По крайней мере у нас в наркологии. Действительно, есть такое — наркозависимый человек нарушает какие-то правила внутри стационара, и его выгоняют за нарушение режима. А я врачам объясняю, что нарушение режима для таких больных — это клиническое проявление их основного заболевания! А за болезнь выписывать нельзя!

Я вообще считаю, что нарушение больным правил поведения в клинике — это чаще всего ошибка врача, психолога или кого-то из персонала. Врач или психолог неправильно оценил состояние больного или кто-то из персонала спровоцировал конфликт, а наши больные — особенно в момент обострения патологического влечения — склонны к психопатическим взрывам, их состояние может меняться по многу раз на дню, и все это нужно учитывать в работе с ними. И это мое глубокое убеждение. Я учился у больных. Кроме того, в наркологии сегодня существует определенный арсенал средств, которые снимают эту проблему. Есть психофармакологический способ купирования «тяги» — острого психологического влечения — «золотой укол». К наркотикам он не имеет отношения, зато убирает острый синдром, причем без побочных эффектов.

Но проблема действительно существует: среди пациентов туберкулезных клиник сегодня много больных и алкоголизмом, и наркоманией, и ВИЧ-инфицированных. Все это требует определенных организационных решений, в частности организации специализированных отделений для лечения сочетанной патологии.

— Так что сейчас делать людям, которых отказываются лечить в больнице из-за их наркозависимости? В суд идти?

— Да. Врачи обязаны лечить, они обязаны вызывать нарколога. Любая московская соматическая больница имеет у себя в штате ставку-полставки нарколога. В основном у пациентов бывают проблемы с алкогольными психозами, а не с наркотиками. Но и наркоманов, естественно, тоже осмотрят, потому что они тоже болеют разными болезнями. Если где-то в больнице не решается какой-то вопрос, то обычно звонят мне — и мы думаем, какого нарколога из какого диспансера туда направить.

— Это в Москве, а вот смотрим город Тольятти.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Вячеслав С., 1976 г.р. В результате употребления «аптечных наркотиков» опухли ноги, на них появились множественные язвы, несколько месяцев держалась высокая температура. Мама регулярно вызывала «скорую». Бригада приезжала и — уезжала, сделав укол анальгина с димедролом. Трижды Славу все же довозили до больницы (в хирургию и терапию), откуда его быстро выписывали. Мама Славы очень хотела его вылечить. Что делать еще, кроме как набрать «03», она не знала. Когда Славу на «скорой» привезли в больницу в предпоследний раз, ходить он уже не мог.

Его друзья говорят: это был скелет с дымящимися ногами, который дышал через раз. Врачи осмотрели его и оставили ночью в приемном покое. Мама побрела искать такси. В последний раз на вызов приехала бригада «скорой» № 400. Их женщина благодарит за человечность и по сей день. У врачей заканчивалась смена, но они привезли его в терапевтическое отделение и были с ним три часа, до тех пор, пока не убедились, что его оформили в отделение. Слава умер через два часа на руках у сестры перед кабинетом УЗИ.

— Это другого уровня проблема. Не наркологии, а здравоохранения тех регионов. В Москве, например, наркозависимых больных с некрозами обязательно везут в хирургию и лечат. А потом привозят к нам. Слепых, безногих… И мы с ними работаем.

…Но ваши вопросы — они все абсолютно правильные и на многие из них у меня нет готового ответа.

«Больной должен о тебе забыть, как о кошмарном сне»

— Мне кажется, быть наркологом очень грустно. Потому что ты врач, а пациенты все возвращаются, и у тебя нет возможности их вылечить…

— Не согласен! Гипертоническая болезнь имеет право на обострение? Имеет. И если врач работает хорошо, эти обострения бывают редко. Чем это отличается от наших больных? Просто не нужно ставить фантастических задач, чтобы человек тут же, в одночасье, навсегда избавился от зависимости. Такого не бывает. Потому что наркомания и алкоголизм — хронические заболевания. Тут главное — не бросать пациентов. Мы их убеждаем, насколько это возможно, продолжать у нас наблюдаться. И там, где ребята с нами сотрудничают, мы в конце концов получаем результат. Нам всегда задают один и тот же вопрос: «А излечима ли наркомания, алкоголизм или иная зависимость?». И мы всегда отвечаем: «Да, мы можем остановить болезнь, но у вас всегда будут оставаться факторы риска, те, которые вас привели к зависимости. Поэтому процесс выздоровления нельзя останавливать».

Наркологическое заболевание — это проблема, захватывающая человека тотально! И это требует от психиатра-нарколога, психолога, специалиста по социальной работе, которые работают в наркологии, особой подготовки, широкого кругозора знаний. Больной наркологического профиля, как, может быть, никто в медицине, нуждается в выработке индивидуальной стратегии выздоровления. А это накладывает на врача особую ответственность. И в этом проблема подготовки специалистов для работы в наркологии. У нас, к сожалению, недостаточно хорошая подготовка специалистов, мягко скажу, не университетская. И очень часто приходится сталкиваться с таким фельдшерским подходом: вот тебе таблетка от галлюцинаций, таблетка от бреда, от депрессии…

— Корректор поведения.

— Да, да такой, что шевельнуться не можешь… Или еще такая этическая проблема: некоторые врачи формируют зависимость пациента от себя. По понятным причинам… экономическим. И нет у него заинтересованности в конечном результате. А ведь в идеале больной должен о тебе забыть, как о кошмарном сне. Мы его немножко привязываем и — постепенно отпускаем, отпускаем. Вот это должно быть обязательно в головах наших наркологов и психологов.

— Но отпускаете в какую-то подготовленную среду?

— Да. Среда — это сообщество анонимных наркоманов и алкоголиков.

— Когда же у нас такая сказка по всей стране будет — сеть ребцентров, индивидуальная стратегия выздоровления, образованные врачи?

— Я не скажу конкретной даты, но я упрямый человек. Добьемся.

«МК» № 400 от 14.07.2010