Введение

Перефразируя известное выражение, можно сказать, что призрак принудительного лечения (ПЛ) больных наркологического профиля после продолжительного забвения вот уже несколько лет (примерно с 1998 года) снова бродит по Европе. В доказательство можно привести ряд симптоматичных индикаторов. В частности, в 30-м докладе экспертов ВОЗ (1998) ПЛ рассматривается как данность, - с оговорками, но вне оценочных категорий. В том же году в России состоялся симпозиум ВОЗ по этой проблеме с широким представительством скандинавских стран и стран постсоветского пространства, практикующих принудительное лечение. Широкой дискуссии с участием европейских экспертов на нем не произошло, резолюция не принималась, но материалы симпозиума были изданы с опозданием в несколько лет. Незадолго перед этим ВОЗ опубликовала по проблемной теме небольшую работу своего эксперта Нины Рен, которая попыталась проанализировать практику применения ПЛ в восточных странах, главным образом на постсоветском пространстве, понять ее обоснование и найти ей место в общем ряду существующих терапевтических подходов. Появились публикации, положительно трактующие результаты шведского опыта применения ПЛ в отношении несовершеннолетних. В 2001 году впервые за много лет в европейской стране (Голландия) был принят новый закон о ПЛ тяжелых больных наркоманией. В 2002 году NIDA (Американский национальный институт наркомании) в своих юбилейных тезисах по лечению наркомании признал, что и принудительное лечение может быть эффективным. Наконец, в России с 2002 г. на основании распоряжение Президента страны проводится работа по созданию нормативно-правовой базы ПЛ больных наркоманией.

Спады и подъемы интереса к ПЛ были и ранее. Процесс этот носит маятникообразный характер: интерес - охлаждение - интерес. Последний цикл связывают с эпидемией ВИЧ. Сначала распространение ВИЧ-инфекции способствовало либерализации отношения к потребителям ПАВ из страха конфронтации с больными, но в последнее время интерес к ПЛ в некоторых странах снова оживился из страха потерять контроль над эпидемией.

Однако существуют и более глубокие, постоянно действующие факторы, влияющие на формирование отношения к этой проблеме. Всегда были политики, предлагающие простые и внешне эффективные способы решения сложных социально-биологических проблем, и всегда были специалисты-практики, предпочитающие жесткие, рискованные методы лечения. В психиатрии и наркологии издавна идет борьба между деонтологическим подходом к лечению, в основе которого – права личности, принцип «не навреди», требование наименее травмирующих форм и условий лечения, и прагматическим подходом, в основе которого – поиски быстрого успеха любой ценой, неразборчивость в средствах, коммерциализация помощи, равнодушие к ее отдаленным последствиям.

Прагматический подход в последнее время начинает преобладать, чему способствуют: радикализация общества (фундаментализм, антиглобализм), политическая и экономическая напряженность, частые военные конфликты и терроризм, способствовавшие снижению приемлемого порога насилия в обществе до небывало низкого уровня, высокий уровень распространенности наркомании и продолжающийся рост ВИЧ-инфицирования и СПИДА, недостаточная доступность и эффективность традиционных методов лечения, а также снижение правозащитной активности.

Справедливости ради надо сказать, что принуждение и патернализм, как составные части прагматического подхода, органически присущи психиатрии и наркологии, и всегда в той или иной степени будут иметь место; в этом специфика названных медицинских дисциплин. Но принуждение к лечению и принудительное лечение – это все-таки разные вещи. Кроме того, локус применения и эффективность ПЛ в психиатрии и наркологии существенно различаются.

Сторонники концепции ПЛ наркологических больных, циркулирующей в современном обществе, ссылаются на несколько постулатов, вытекающих один из другого:

1.Лечение больного алкоголизмом или наркоманией почти никогда нельзя считать полностью добровольным (в том смысле, что больной сам решает обратиться за помощью и способен пройти лечение до конца); в действительности его постоянно к этому побуждают, подталкивают и направляют.

2. Существуют различные степени добровольности, и само добровольное лечение может принимать различные формы, включающие в себя разные виды принуждения; иными словами в рамках добровольного лечения возможны разные уровни свободы и ограничений, регулирующие все этапы этого процесса: от поступления до выписки.

3. Границы между добровольным и недобровольным лечением, а также между недобровольным и принудительным лечением весьма искусственны и расплывчаты; поэтому ПЛ не следует противопоставлять добровольному, поскольку они находятся в одной цепи возможных вариантов оказания помощи больным.

Небесспорность этих положений очевидна, но труднодоказуема в рамках абстрактно-теоретического спора. Ясно, что не хватает здесь, по крайней мере, еще двух критериев: эффективности (полезности) и нравственности (деонтологичности) ПЛ.

Правда, там, где в национальном законодательстве существует норма о ПЛ, она опирается на ряд этических принципов патерналистской направленности:

1. Принцип превентивного социального контроля, основанный на представлении о реальной и ли потенциальной опасности больного для других лиц и общества в целом.

2. Принцип необходимости оказания медицинской помощи, основанный на утверждении, что недобровольное (принудительное) лечение отвечает интересам самого больного.

3. Принцип предварительной договоренности с больным относительно возможности его принудительного лечения, если он захочет преждевременно прекратить лечение, начатое им добровольно. (В литературе существует определение такой ситуации как «гомерическое лечение» - по аналогии со случаем, описанным Гомером в «Одиссее», когда герой приказал привязать себя к мачте корабля, чтобы устоять перед прекрасным пением коварных сирен).

4. Принцип презумпции последующего согласия больного с проведенным ему принудительным лечением.

Противники концепции ПЛ наркологических больных считают, что приведенные выше этические принципы безнадежно устарели, поскольку исходят из неоправданной в большинстве случаев уверенности в успехе лечения, безосновательно преувеличивают роль врача, непригодны к применению в другой системе этических координат, каковой является современная биомедицинская этика, в центре которой - автономия личности. Поэтому, следование указанным патерналистским принципам приводит к нарушению законных прав больных, оправдывает возможные злоупотребления насилием и провоцирует безнаказанность за возможный моральный или физический ущерб, нанесенный больному.

Что касается эффективности (полезности) ПЛ больных наркологического профиля, то здесь мнения различных исследователей, прежде всего отечественных, особенно поляризованы. Однако представителям обеих крайних точек зрения не хватает фактического материала. В результате, понятия эффективности\неэффективности часто подменяются понятиями целесообразности\нецелесообразности, и дискуссия о ПЛ переносится из научно-практической сферы в политико-идеологическую.

Следует с сожалением признать, что научных источников по теме незаслуженно мало, в отечественной литературе их вообще единицы, особенно если речь идет о системных или обзорных работах. В связи с тем, что ПЛ наркологических больных в России было организовано преимущественно в рамках системы МВД, исследовательские инициативы носили обычно внутриведомственный характер и публиковались в основном в закрытой печати, доступность которой за прошедшие годы существенно не повысилась по причинам, главным образом, организационно-технического характера. Возможно поэтому бегло перечисленные выше теоретические вопросы, связанные с ПЛ, равно как и практическая деятельность учреждений, занимающихся ПЛ, так и не стали фактом научного обихода и предметом широких заинтересованных дискуссий, которые позволили бы аккумулировать и оценить приобретенный опыт. Отсюда кажется вполне естественным появление в последнее время различных мифологем, иллюзорно отражающих как пороки, так и достижения модели ПЛ, длительное время существовавшей в России, и не способствующих выбору адекватного ответа новым вызовам наркологической ситуации в стране.

Настоящим пособием авторы преследовали цель хотя бы частично восполнить существующий дефицит информации в проблемной области и на основании изучения массива документов, научных источников, публицистических материалов, а также личного опыта ознакомления с деятельностью ряда российских учреждений для принудительного лечения и общения с многочисленными больными, побывавшими в них, представить более-менее систематизированное изложение истории развития концепции ПЛ больных наркологического профиля в России и за рубежом в ее динамике, акцентируя внимание на организационных, нормативно-правовых, этических вопросах ПЛ, его эффективности, а также современной тенденции трансформации концепции ПЛ в контексте правозащитных приоритетов и позиции ВОЗ.