Описание метода

На основании комплексного клинико-психопатологического анализа стержневой симптоматики у больных наркотической зависимостью и сопоставления его результатов с основными проявлениями созависимости у их родителей разработаны диагностические критерии установления ведущих симптомокомплексов созависимости. Предлагается рассматривать феномен созависимости не в качестве психологической коллизии, как ранее, а как более глубокое психическое нарушение – особый тип реактивного психоза.

Клинический опыт показывает, что картины эмоциональных, идеаторных и поведенческих отклонений в рамках созависимости у РН очень полиморфны и вариабельны по своей глубине и постоянству. Их содержание с известной долей условности можно обобщить понятием слепоты на аддиктивную болезнь, представленную в нескольких достаточно очерченных паттернах. В своем наиболее ярком выражении они включают следующие проявления:

Деформация, искажение и утаивание анамнестических сведений о детях. При попытке получить объективные сведения о пациенте врач сталкивается с тем, что в рассказах РН выпадает из анамнеза весь «проблемный» период жизни ребенка: до него хронология может быть достаточно подробной, затем сразу идет период, непосредственно предшествующий данному обращению. В отношении ребенка отец выступает только как спонсор, который часто не только не в курсе последних событий в жизни сына, но и не может сказать о ключевых моментах его биографии. При сборе анамнеза 42 летний отец, не страдающий слабоумием, успешный в жизни человек, не только не мог перечислить перенесенные 17-летним сыном заболевания, но и пояснить, из-за чего тот дублировал 9 класс. Как правило, отцы не замечают изменений психического состояния детей, связанных с употреблением ПАВ, а узнав об этом от жены, часто дают неадекватные реакции: полную растерянность, которую маскируют возмущением, отторжением ребенка, возлагая всю вину на жену за то, что «она ему вовремя не сообщила». Матери пациентов дают еще большую пищу для удивления. Часто можно услышать утверждения матерей, что о болезнях или каких-то важных событиях дошкольного периода жизни пациента лучше спросить у ее подруги, сестры или других лиц. Мать одной из пациенток сообщила, что лишь совсем недавно узнала, что дочь 4 месяца назад вышла замуж, притом, что дочь и ее избранник-наркоман уже долгое время живут вместе с ней в её квартире. Постоянными являются отрицания у детей судимостей и других столкновений с законом. Когда же врач в беседе с матерью пациента касается этого, можно слышать «смущенное» «…ах, я совсем забыла», либо даже возмущенное «Какое это имеет отношение к его «ломкам»!».

Диссимуляция наркомании ребенка. Помимо искажения анамнестических сведений общего плана РН в беседе с врачом обнаруживают тенденции утаивать и сведения о наркомании своих детей. Чаще всего можно видеть диссмуляцию, осуществляемую по модели приуменьшения. Приуменьшается давность наркотического опыта, количество принимаемых наркотиков. Созависимые РН сообщают лишь самые общие сведения о зависимости и отказываются от детализации. Хотя прием наркотиков их детьми происходит  практически на глазах, они не могут сообщить о частоте приема, описать детальную картину наркотического одурманивания, ее продолжительность, уточнить проявления лишения. Более или менее достоверными бывают лишь констатации – «колется столько то времени» или «столько то времени не кололся». Ряд РН склонен к быстрому отнесению злоупотреблению наркотиками к прошлому («раньше дозы были большими, были и передозировки, а сейчас он только пиво пьет»). Типичным бывает также «зашторивание» соматическими нарушениями. Рассказы о соматических расстройствах бывают очень пространными, при этом повторяется мысль о необходимости в связи с этим сократить сроки лечения или объем медикаментозных назначений. При рассказах РН о формировании зависимости типичными бывают рационализация и объяснения. Обращение к наркотикам в основном, - это влияние компании. Муссируется отрицательная роль «любимых» девушек (юношей), перенесенные болезни и черепно-мозговые травмы (также нередко вызывающие сомнения в достоверности). Паранойяльные трактовки также нередки (сына «посадили на иглу» завистники и конкуренты мужа, занимающего видное положение, чтобы его дискредитировать или получить возможность влиять на него).

Как можно видеть, модели диссимуляции у больных наркоманией, описанные в последние годы (М.В Дёмина, 2003) и модели диссимуляции у РН совершенно одинаковы. Искажение анамнестических сведений и различные формы диссимуляции, как правило, не выступают изолированно, - чаще встречаются их полиморфные сочетания.

Блокада высших эмоций сходна и у пациентов, и у РН. И те, и другие одинаково склонны к обману, для них свойственны бестактность, неспособность к эмпатии и установлению контактов. РН как бы не замечают крайней грубости и жестокости, проявляемой к ним их детьми-аддиктами, - у них наступает некая “психическая анестезия”, свидетельствующая о потере чувства самоуважения и собственного достоинства. Порог такой “психической анестезии” у многих РН растет параллельно прогредиентности и длительности наркомании у их детей. Наряду с этим, РН проявляют поразительную черствость не только к другим детям и родственникам, но и к самим больным. Один из пациентов страдал бронхиальной астмой, вызываемой аллергией на кошачью шерсть, однако мать не видела причин удаления из квартиры трех своих любимых подобранных на улице кошек. Типична деформация системы ценностей и взаимоотношений в семье. Всеподчиняющая патологическая стеничность матери, уверенной в своей роли «единственной спасительницы», на самом деле – инструмент поддержания болезни.

Пуэрилизм и элементы псевдодементности РН: Подавляющее большинство РН, рассказывая о больных, вместо «он» говорят «мы»: «мы учились», «мы лежали на лечении» и т.п. Подобные черты пуэрилизма сочетаются иногда с такими элементами поведения и высказываний, которые выглядят проявлениями псевдодеменции: тревожно-подавленное настроение, беззвучный плач, замедленное мышление, постоянные переспрашивания, ответы в виде отрицания («не помню», «не знаю») или персевераций.

Тенденция к навязыванию своих средств и методов лечения. Постоянные «советы», «указания», «рекомендации» варьируют от корректных по форме «обсуждений» до совершенно бестактных директив. У РН как бы отсутствует представление об этике. Тенденция к обесцениванию усилий лечащего врача («вы сделайте только это и это, а потом его основное лечение будет вести психотерапевт (психолог, экстрасенс, целитель), с которым мы уже договорились»; «вам нужно только продержать его месяц, а там вернется наш психотерапевт»; «нам нужно, чтобы вы им занимались такое-то время, а там будут готовы документы для его отправки в реабилитационный центр за границей» и т.п.).

Пренебрежение назначениями и рекомендациями врача. Для РН типична своеобразная амбивалентность: назойливость к врачу и пренебрежение его советами. РН могут среди ночи позвонить лечащему врачу, сообщить, что у выписанного незадолго до этого пациента изменилось состояние, но остаться глухими к предложению незамедлительно придти на прием. РН прилагают огромные усилия, чтобы добиться помещения пациента в какое-либо (которое для РН представляется на тот момент «наиболее оптимальным», «последним шансом»), учреждение и безоговорочное принятие отказа ребенка от него. Настойчивые просьбы о каком-либо лекарстве, сопряженное с большими трудностями приобретение этого лекарства, но отказ от приема с нелепыми последующими объяснениями. Противоречат логике и такие амбивалентные тенденции РН: Лечение в каком-то наркологическом учреждении «обмануло надежды»: «врачи ничего не знают, только дерут деньги, персонал грубый, условия отвратительные, мы выписываемся, мы будем писать на вас жалобы». Но очень скоро с той же настойчивостью РН добиваются следующей госпитализации именно в то же самое отделение, «объясняя» это – «мы же всех там знаем». РН в беседах с врачом в присутствии больных часто заявляют, что данная попытка лечения – это последний шанс на выздоровление и последний раз, когда они что-то организуют для детей («дальше – хоть пропадай!»). Но потом следует ещё длинная череда таких «последних шансов». Возникает предположение, что идеаторные процессы прогнозирования у РН возможно нарушены так же, как и у самих больных.

Легкая индуцируемость РН. Как известно, больным наркоманией свойственно показывать себя в положении «жертвы», «страдальца». Для РН такой «ореол несчастного мученика» моментально становится незыблемым постулатом. Всё, что скажет аддикт, теперь не подлежит сомнению, а является приказом. Лёгкость, с которой РН следуют манипулятивно-шантажному стилю поведения больных, принимает подчас гротескный характер. Нередко участие РН в лечебном процессе сводится к функции некого «усиливающего устройства», «мегафона» в навязывании больным своего подхода к лечению: сын жалуется матери, «мне такое лекарство не подходит», мать немедленно требует от врача пересмотра назначений, вплоть до обвинений врача, в неправильном лечении, угроз, жалоб.


В целом роль РН в лечении наркомании у ребенка – это роль ведомого. По существу пациент сам диктует родителям, как и чем ему нужно помогать, то есть, делает всё, чтобы поддержать патологический процесс. Казалось бы, совершенно противоречат нормальной логике поступки матерей наркоманов, когда они идут вместо больных покупать наркотики у торговцев и даже приносят детям наркотики в закрытые наркологические стационары.

Легкость сверхценного симптомообразования. Свойственные РН подозрительность, тревожность, настороженность часто обусловливают формирование у них паранойяльной продукции, исчерпывающейся, как правило, сверхценными образованиями, не перерастающими в бред и ограниченными рамками психотравмирующей ситуации. Общая фабула паранойяльной продукции - сутяжная. Тематика сверхценных идей психологически понятна и связана с конкретными событиями и трудностями в жизни их больного ребенка или другого родственника-аддикта, причинением ему того или иного вреда или обиды. Часто в центре сверхценной сутяжной фабулы оказываются врачи, лечившие аддикта и причинившие этим лечением реальный или гипертрофированно оцениваемый вред, либо «обманувшими надежды на исцеление». В таких случаях кверулянтская активность РН, стремящихся «во имя спасения других больных обязательно привлечь врача-преступника к ответу» бывает высокой.

Нарушение критической оценки своего состояния. Существует практически полное симптоматическое сходство нарушений нозогнозии у аддиктов и РН. Кроме общности моделей диссимуляции, они особенно заметны в характере их отношения к лечению. Предъявляя постоянные жалобы на свою усталость, нервность, подавленное самочувствие, РН отвергают помощь себе. Они крайне неохотно посещают организованные для них психотерапевтические консультации и занятия. Осаждая врача настойчивыми просьбами дать рекомендации по части организации собственного поведения во взаимоотношениях с больными, находят любые предлоги для того, чтобы этим рекомендациям не следовать.

Создается впечатление, что РН не мыслят иной жизни вне тщательно построенной ими системы отношений, доминирующим фактором которой является наркологическая болезнь их ребенка, упорно держатся за этот уклад и боятся всяких изменений его даже в лучшую сторону.

В целом структура созависимости, по справедливому замечанию В.Д. Москаленко (2002), «выглядит как зеркальное отражение зависимости».
Наблюдения за многолетней эволюцией созависимости РН и наркотической зависимости их детей показывают практически полное совпадение течения психопатологической симптоматики у тех и других. Эта закономерность видна в совпадении фаз обострений и их взимоиндуцирующем влиянии. Фаза обострения тревожно-аффективных расстройств у РН почти неотвратимо «запускает» обострение патологического влечения у пациентов. Здесь как бы повторяются закономерности механизмов «Folie à deux».

У всех наблюдавшихся нами РН можно было отметить ряд общих характерологических черт. Это были гиперэмоциональные личности, тревожные, ранимые, впечатлительные, обидчивые. В детстве многие из них постоянно боялись смерти родителей. Они крайне болезненно переживали не только свои, но и чужие неприятности и несчастья. Обычно на неприятности они реагировали сильной тревогой. Однако черты мнительности и ипохондричности были им не свойственны. При незначительных волнениях у них легко развивалась бессонница, иногда наблюдались подъемы артериального давления.

Казалось бы, логичным было ожидать после столь массивной, тяжелой и продолжительной психической травмы развития у РН столь же тяжелой реактивной депрессии. Однако оценку психического состояния РН существенно затрудняет именно отсутствие у них типичной депрессивной симптоматики. Они не испытывают острой тоски и не склонны придавать значение сниженному настроению, поскольку считают его логическим следствием «семейной трагедии – наркомании сына». Такие РН, как правило, не бывают двигательно заторможены. Они могут быть многоречивы. Хотя мимика у них застывшая, но на лице нет выражения страдания. Очень характерно выражение их глаз: они широко раскрыты, блестящие, пристальный, немигающий взгляд, напоминающий взгляд больных с сильной напряженной тревогой. И, тем не менее, несмотря на отсутствие  симптомов типичной депрессии, стержнем психических нарушений у РН бесспорно являются проявления депрессивного круга - гипотимия и тревога, принимающие затяжной характер.

Врачи, имеющие дело с РН, зачастую пропускают без внимания, не придают необходимого диагностического значения таким их переживаниям, связанным с манифестацией наркомании их детей, как ощущения потери своих чувств: «после этого шока я потеряла себя», «я омертвела», «я окаменела», «возникло ощущение, что моя жизнь кончилась». Они представляются врачам логичными и понятными, сугубо психологическими. О них упоминает В.Д. Москаленко (2002), называя их «обнубиляцией чувств» - затуманиванием чувств, неясностью восприятия, либо полным отказом от чувств.

Между тем, эти переживания, в том или ином проявлении имеющиеся у всех РН, относятся уже к качественно иному, более глубокому уровню психической дезорганизации. На наш взгляд, представляется обоснованным отнести все эти переживания к хорошо известному, но, к сожалению, очень часто просматриваемому врачами психопатологическому симптомокомплексу – деперсонализации - расстройству самосознания личности, выражающемуся в ощущении утраты её единства, искажении и отчуждении некоторых или всех своих психических или физических процессов.

Согласно современным представлениям (Кенунен О.Г., Прахье И.Б., Козловский В.Л., Нуллер Ю.Л., 2000; Нуллер Ю.Л., 1988; 2000), деперсонализация возникает в тесной взаимосвязи с переживаниями тревоги под влиянием как внешних, так и внутренних причин, чаще всего развиваясь в ответ на внезапно возникшую угрозу жизни, и может рассматриваться как разновидность эмоционального ступора (деперсонализация - острая реакция переживания). Если это состояние непродолжительно, оно является защитной реакцией, если оно затягивается, то является патологическим. Провоцирующими факторами обычно являются острые и сильные психогенно-стрессорные переживания. Ещё старыми авторами (Кронфельд, Шильдер) отмечалось частое возникновение деперсонализационной симптоматики у женщин при угрозе жизни или гибели ребенка. Деперсонализация выступает как бессознательное защитное приспособление против душевной боли, которое позволяет индивидууму избегать слишком тяжелых для него требований окружающей среды. Это бегство в болезнь, обладая защитными свойствами, может вместе с тем нанести больному тяжелый ущерб. Данный тип защитной реакции, по мнению Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михайленко (1988), является в смысле дезорганизации психических процессов и совместимости с номальной жизнедеятельностью и социальным функционированием наиболее “совершенным и прицельным”. Её защитное значение они видят в том, что деперсонализация, блокируя аффект, лишает психотравмирующую информацию эмоционально-стрессорного деструктивного компонента, не вызывая в то же время ни идеаторной, ни двигательной заторможенности или возбуждения. Но при затяжном течении сама деперсонализация становится тяжелым психопатологическим синдромом.

До настоящего времени нет единого мнения о нозологической принадлежности синдрома деперсонализации. Немало авторов считают деперсонализацию патогномоничным синдромом процессуальных эндогенных психозов – шизофрении и биполярного психоза. Существует мнение о и том, что деперсонализация является самостоятельным психическим заболеванием. В плане нашего исследования принципиально важным представляется положение о том, что деперсонализация совершенно не обязательно – патогномоничный синдром эндогенного процессуального заболевания. Она может по реактивным механизмам развиваться и у людей, совершенно здоровых психически.

В последние десятилетия особый интерес к деперсонализационному синдрому проявляют представители экзистенциализма, в также некоторые американские психиатры, выделяющие случаи деперсонализацию в самостоятельную нозологическую форму – «диссоциативную болезнь», причины которой они трактуют с фрейдистских позиций (деперсонализация – как чувство вины, неудачной сублимации, эквивалент мастурбационного акта, проявления влечения к смерти и т.п.).

Многие исследователи относят деперсонализацию к числу психопатологических симптомокомплексов непсихотических регистров. Так, J.-E. Meyer (1959) наблюдал деперсонализационный синдром у людей, находившихся в концентрационных лагерях: он выражался в ощущении онемения тела, обездвиженности, полной расслабленности. Обследуемые говорили, что они как бы оглохли, онемели от ужаса. В последние годы появилась большая литература, посвященная так называемому синдрому профессионального «выгорания» (burn-out syndrome) – синдрому эмоционального истощения, деперсонализации и снижения смысла личностного совершенствования, который встречается у людей, работающих в гуманных профессиях, и может вызвать неблагоприятное влияние на производительность труда.

Нередко при первом контакте с РН, страдающими выраженной деперсонализацией, у врача возникает предположение о шизофрении. Этому способствует ряд особенностей состояний РН. Для них очень трудно описать состояния детей в обыденных выражениях, они прибегают к сложным метафорам, необычным сравнениям, производящим на первый взгляд впечатление вычурности, нарочитости. Скрытая тревога РН производит впечатление паранойяльной настроенности: априорной, уже заранее готовой недоверчивости к врачу, попыток найти повод для обвинений его в некомпетентности, корысти и пр. Скрытая за фасадом стеничной напористости и многоречивости тревога препятствует и установлению ощущения эмпатии, контакта, вызывает у РН опасения, что врач не может понять состояние пациента, заставляет многократно повторять одну и ту же мысль в разных выражениях, подыскивая всё новые слова. Это многословие может выглядеть как шизофреническое резонерство и стереотипии. Многие РН производят своеобразное общее впечатление, заставляющее вспомнить о шизофреническом «Praecox Gefühl» H. Rümke, связанном, в понимании автора, именно с особым состоянием сознания больных.

Доводами для исключения шизофренического процесса являются здесь некоторые структурные особенности деперсонализационного синдрома. Дифференциацию между явлениями деперсонализации при различных нешизофренических расстройствах психики и при шизофрении проводили в свое время такие авторитеты немецкой психиатрии, как W. Klages (1959), J.-E. Meyer (1959), K. Leonhard (1960). Они считали, что существует определенное симптоматическое сходство явлений деперсонализации при всех указанных заболеваниях, вызванное, по-видимому, “звучанием одних и тех же “заинтересованных” при обеих группах мозговых (стволовых) систем”. Собственно шизофреническая окраска деперсонализационного синдрома проявляется обычно только постепенно. К первоначальной сомато- и аутопсической деперсонализации присоединяется аллопсихическая: нарушение восприятия окружающего. При нешизофренических состояниях деперсонализации ослаблено или утрачено чувство активности собственного “я”; при шизофрении присоединяется переживание наличия специфической причины для этого, влияния извне. Больной с нешизофренической деперсонализацией видит причину своей изоляции в себе, больной шизофренией – в воздействии внешних сил. Вне шизофрении эти формы отчуждения представляют собой переживания чисто субъективных изменений – изменений собственной личности больного. Для шизофрении, даже для начинающейся, характерны другие психопатологические явления – переживания изменений окружающего мира, который стал чужим и приобрел особое значение.
Мы придаем столь важное значение углубленному анализу роли деперсонализации в синдромологической структуре созависимости и аддиктивной патологии в целом, поскольку поддерживаем оценку деперонализации (Е.А. Шевалев, 1936; А.Н. Шогам, 1947; А.С. Познанский, 1974; Danel T., Leys D., Destee A., 1991; Davidhizar R., Giger J.N., 1998) в качестве основного звена в механизе патогенеза нарушений самосознания и его составляющей – нарушения нозогнозии. Согласно этой концепции, нарушение нозогнозии является проявлением деперсонализации, селективно захватывающей лишь сам болезненный процесс, тогда как другие компоненты самосознания остаются сохранными.

Таким образом, психопатологическая симптоматика при созависимости у РН, если рассматривать созависимость как реактивное состояние, весьма атипична по сравнению с традиционно выделяемой в клинической типологии психогений. Что же касается синдромологического понимания данного реактивного состояния и попытки определить регистр психического поражения, то этот вопрос ни в отечественной, ни в зарубежной психиатрической литературе пока не только не получил сколько-нибудь исчерпывающего ответа, но практически даже не затрагивался. В отечественной психиатрии психогенные заболевания подразделяются, как известно, на неврозы и реактивные психозы. Первые отличаются от вторых парциальностью психических нарушений, ограничивающихся невротическими расстройствами, отсутствием расстройств психотических, грубых нарушений поведения и сохранностью сознания болезни (А.Б. Смулевич, 1983; И.Н. Боброва, 1988). При этом существует возможность перерастания неврозов в психозы и наоборот. Клинико-психопатологический анализ проявлений созависимости у РН позволяет бесспорно установить наличие стойких аффективных нарушений, деперсонализационного синдрома, паранойяльных образований, сочетающихся с нарушениями нозогнозии, что приводит к грубым нарушениям поведения и адаптации. Тем самым, на основной вопрос - Что собой представляют проявления созависимости у РН, – можно ли их относить к категориям психологически понятных реакций в рамках нормы или это уже психопатологические симптомокомплексы, - следует с полным основанием отнести их к категории реактивных психозов.

Тревожный аффект и деперсонализация выступают в картине данного «психоза созависимости» как осевые синдромы. Сверхценные паранойяльные образования, а также истероформные включения в виде пуэрилизма и элементов псевдодеменции непостоянны, скорее имеют значение факультативных расстройств.

Следовательно, синдромологическое содержание данного реактивного психоза можно интерпретировать в качестве затяжной атипичной эндоформной депрессии с ведущей тревожно-депресонализационной симптоматикой и паранойяльными включениями.

Исходя из этого, представляется обоснованным, что понимание клинических проявлений созависимости в качестве психопатологических синдромов, интегрирующих тревожно-деперсонализационные расстройства, позволяет рассматривать их в качестве объекта не только коррекционно-психотерапевтического, но и психофармакотерапевтического воздействия. Правомерность использования психофармакотерапии для коррекции тяжелых проявлений данной психогении может быть обоснована современными данными о том, что точкой приложения психотропных препаратов являются гипоталамические структуры, тесно связанные с нейромедиаторными системами, - ответственными звеньями как в патогенезе деперсонализации и протопатической аффективности, так и в патогенезе зависимости от ПАВ. Важное значение в этом плане имеет и положительный опыт лечения деперсонализации (Ю.Л. Нуллер с сотр., 2000; Pallantini S., Quercioli L., Pazzagli A., 1999; Strohle A., Kumphel T., Sonntag A., 2000) с помощью анксиолитиков и антагонистов опиатных рецепторов, таких как налоксон.