ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО-РУССКИ

14.08.2022

«Заместительная терапия по-русски

    Сложившаяся сегодня ситуация в сфере противодействия распространению наркотиков может расцениваться как полный провал в связи со следующими обстоятельствами. 
    «Стратегия государственной антинаркотической политики до 2020 г.» (далее Стратегия), принятая 2 июня 2010 г., очевидно не выполняет своей роли основного стратегического отраслевого документа, следование которому должно обеспечивать достижение основных целей — снижение предложения и спроса наркотиков, а в конечном итоге — сокращение количества наркозависимых. 
    То, что Стратегия не отражает в достаточной мере наиболее существенные тренды развития ситуации в сфере предложения наркотиков легко продемонстрировать на следующем примере. Из положений Стратегии совершенно неясно как государство намерено бороться с расширением потребления синтетических наркотических средств, которые сегодня в зависимости от региона потребляют от 35 до 80% наркозависимых. Глава Рязанской области Олег Ковалев, сообщил, что из всех местных наркоманов почти 90 % «подсели» именно на синтетические препараты. Стремительный рост этой составляющей на рынке потребления наркотиков был обеспечен, в значительной мере, деятельностью ФСКН, которая сконцентрировала (в соответствии с установками Стратегии) усилия в плане международного сотрудничества на ограничении поставок наркотиков из Афганистана, не предпринимая адекватных мер в отношении синтетических наркотиков. Также, пагубную роль играет и бездействие Минзравсоцразвития, не берущего под строгий контроль продажу в аптеках лекарственных препаратов, являющихся сырьем для производства дезоморфина в домашних условиях. В результате снижения поставок афганского героина, подорожавшие и ограниченные в количестве опиаты уступили место более дешевой и повсеместно представленной синтетике (прежде всего дезоморфину).

    В конце 90-х годов прошлого века в США были предприняты попытки получить на основе морфина новые лекарственные средства с мощным обезболивающим действием, не вызывающие наркотической зависимости. Изменяя структуру молекулы морфина ученые получили несколько фармакологически активных веществ, наиболее перспективными из которых были дезоморфин и метадон. При исследовании на животных дезоморфин показал более быстрое и сильное анальгезирующее действие по сравнению с морфином. Но дальнейшие клинические испытания выявили, что действие препарата длится всего 2-4 часа и к нему быстрее возникает наркотическая зависимость. В связи с этим дезоморфин не нашел практического применения как анальгетик в официальной медицине, но как дешевый синтетический наркотик, он становится все более востребованным. 
    Дезоморфин («крокодил») — наркотик страшный. Его действие проявляется быстро, но продолжается недолго. Поэтому требуется постоянно «догоняться» все новыми дозами. Необратимые последствия наступают уже в первый месяц. Потребителей «корежит», у них разлагаются мягкие ткани, человек начинает заживо гнить. Умирают они в страшных муках. «Соскочить» с дезоморфина практически невозможно. Потребители просто не успевают этого сделать… И если героиновые наркоманы в среднем могут прожить около пяти лет, то продолжительность жизни дезоморфинщиков обычно не превышает полутора-двух лет, часто они не проживают и года. Процесс приготовления «крокодила» в домашних условиях достаточно простой, но требует нескольких человек: есть «трясуны», «факиры» и т.п. Поэтому наркотик «коллективный». Отсюда — притоны, которые как «воронка» засасывают все новых и новых членов. Для молодых людей зачастую это первый наркотик, он же и последний. 
    «Крокодил» — наркотик для бедных. Он легко доступен. Поэтому в небольших городах России, где нет работы, он становится основным. Сырьем для его изготовления являются кодеиносодержащие препараты, к которым относятся «Терпинкод», «Нурофен плюс», «Солподеин», «Коделак» и др., которые а России на вполне законных основаниях продаются в аптеках даже без рецепта врача, что делает изготовление дезоморфина в домашних условиях легко доступным. Для изготовления «крокодила» нужны также еще некоторые препараты и сопутствующие товары. Все это свободно продают в аптеках также без рецептов. Причем работники аптек прекрасно знают, кому и зачем они все это продают. Из некоторых регионов приходит информация о том, что сотрудники аптек приходят утром пораньше и расфасовывают в пакеты стандартные наборы для изготовления «крокодила», куда, кроме седалгина и тетралгина, заботливо кладут шприцы, йод, муравьиный спирт и т.д. В это время владельцы аптек, видя, что с прилавков сметают кодеиносодержащие препараты, спешат закупать их на реализацию еще и еще. При этом, значительная часть из тех, кто потребляет дезоморфины, даже не попадает в статистику по наркозависимым, поскольку такие потребители слишком быстро гибнут. Частично они не успевают становиться на учет, частично — медицинские службы отказываются их принимать и регистрировать, поскольку считают, что больные безнадежны и они ухудшат статистику учреждений. 
    Статистика потребления «крокодила» очень настораживает: если в 2007 году дезоморфин эпизодически потребляли в 19 регионах, то в прошлом году эта «ядовитая рептилия» «заползла» уже в 60 регионов! И доля этого наркотика в сравнении с другими продолжает стремительно и неуклонно возрастать. По нашему недавнему опросу негосударственных реабилитационных центров по всей России в большинстве регионов доля дезоморфина от 40 до 90%, а там, где «крокодила» еще мало, она имеет тенденцию к увеличению. По последним высказываниям должностных лиц ФСКН создается впечатление, что они еще не имеют представления о масштабах и скорости распространения этой трагедии государственного масштаба, поскольку ориентируются в основном только на официальную статистику из государственной наркологической службы.

    Сегодня любые синтетические наркотики можно купить совершенно легально как через Интернет (в Стратегии нет ни слова о рынке сбыта наркотиков в Интернете), так и через розничную торговую сеть под видом тех же обезболивающих средств, солей для ванн (соли для ванн продаются под названиями «Energy Adrenalin», «Energy Euphoria», «Energy Nirvana», «Energy Drive», эти химические смеси вызывают привыкание и обладают высокой токсичностью, более того, зафиксированы случаи острых отравлений с летальным исходом) и т.п. 
    Другими словами, «неповоротливые», а, частично, и безответственные усилия государства в сфере противодействия предложению наркотиков привели не к снижению уровня потребления наркотиков, а к расширению и переделу рынка сбыта наркотических веществ, к замещению опиатов намного более дешевыми и гораздо более жесткими по своему воздействию на здоровье наркозависимых синтетическими аналогами. Этому способствует, помимо прочего, легальная и свободная продажа в аптеках препаратов, являющихся сырьем для их изготовления в домашних условиях. Вот такая у нас получилась «заместительная терапия» по-русски!

    Что касается результатов работы государства по снижению спроса на наркотики, то и здесь картина выглядит не лучше. 
    Из опыта других стран известно, что одним из существенных и необходимых условий снижения спроса является высокий уровень консолидации общества в неприятии наркотической субкультуры. Однако, Стратегия не включает положений, нацеливающих на достижение такой консолидации. Скорее наоборот: государство противопоставляется обществу и сводит это направление работы в основном к профессиональной деятельности государственных структур с незначительным участием негосударственного сектора, действующего под руководством государства. Но для решения проблемы этого не просто недостаточно, это — тупик?вое направление!

    Учреждения государственной наркологической помощи по-прежнему остаются основными объектами вложения средств по снижению спроса на наркотические вещества. И это несмотря на то, что результативность чисто медицинских мер в реабилитации не превышает 2%. Невысока и эффективность медико-психологической реабилитации потребителей опиатов в условиях государственных медицинских наркологических центров. Для потребителей дезоморфина эффективных технологий наркологической помощи пока вообще не существует. Российская наркологическая служба не справляется и не может в полной мере справиться с поставленными перед ней задачами. Созданная в 1974 г. в совершенно иной стране, в других социально-экономических и политических условиях, в ситуации, когда, практически, единственной наркологической патологией был алкоголизм, наркологическая служба страны ни разу не подвергалась серьезной реорганизации. Старая организационная калька в новых условиях не только не работает, но дает негативный результат. Все попытки реанимировать или несколько реорганизовать старую организационную систему изнутри за счет внедрения новых методов терапии, новых технологий реабилитации, новых лекарственных средств, к успеху, естественно, не привели, поскольку не срабатывали внутри старой и изжившей себя организационной структуры. Эффективность работы службы настолько низкая, что на всех наркологических конференциях последних лет говорят о «кризисе современной наркологии».

Основными признаками этого кризиса являются следующие явления:
• высокая латентность наркологической патологии — на учете состоит около 500 тысяч наркопотребителей и наркозависимых, реальное их число может составлять по разным данным от 2,5 до 6 миллионов;
• низкие показатели качества оказываемых медицинских услуг: в среднем 2 % годовых ремиссий;
• отсутствие позитивной динамики показателей наркотизации населения страны.

    Мало того, из ряда регионов от негосударственных реабилитационных центров поступает информация об участившихся случаях отказа государственных медицинских учреждений в оказании общей медицинской помощи потребителям синтетических наркотиков. 
    Гражданский сектор в сфере антинаркотической деятельности — антинаркотические некоммерческие организации — по факту выполняют сегодня более 90%(!) работ по противодействию спросу на наркотики (первичная профилактика, реабилитация, социализация, социальное сопровождение и поддержка) и реально составляют национальную основу психолого-социальной реабилитации наркозависимых лиц. Эффективность реабилитационной деятельности организаций негосударственного сектора составляет от 50 до 80%. Но государство этот факт последовательно игнорирует. Количество негосударственных организаций, на самом деле занимающихся этой деятельностью в России, по разным данным составляет порядка 1000. Вместо того, чтобы поддерживать и корректировать процесс развития их гражданской активности и саморегулирования, основной акцент делается исключительно на укрепление старых и формирование новых государственных реабилитационных структур. При этом, государство время от времени благосклонно интересуется мнением антинаркотических негосударственных организаций по отдельным вопросам, не изменяя общей ситуации, но используя эти встречи, скорее, для отчета по статье «взаимодействие с общественными организациями». Не принимается во внимание и важность развития системы восстанавливающих (терапевтических) сообществ, которые вообще не упомянуты в Стратегии. Хотя важность и высокая результативность этой формы работы доказана и научными исследованиями, и уже почти столетним опытом работы общественных организаций во все мире. Об этом же неоднократно говорили общественные, религиозные и пр. негосударственные организации, в т.ч. РПЦ. 
    В Стратегии говорится о государственной (т.е. состоящей только из организаций государственного сектора), а не национальной (т.е. функционально объединенных в единую рабочую структуру государственных и негосударственных организаций) системе профилактики немедицинского потребления наркотиков, реабилитации и социализации наркозависимых. О негосударственных субъектах антинаркотической деятельности здесь говорится лишь вскользь. Очевидно, что в области противодействия спросу на наркотики Стратегия недооценивает два важнейших обстоятельства: — субкультура наркомании может быть ограничена только формированием и расширением в обществе соответствующей контркультуры, которая создала бы, кроме прочего, и предусмотренные Стратегией механизмы мотивации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков, на участие в реабилитационных программах; — особо важной роли негосударственных организаций именно в сфере противодействия спросу на наркотики. 
    Если же мы предполагаем создать реальную систему противодействия распространению наркомании в России и разрабатываем «Стратегию государственной антинаркотической политики до 2020 г.», то говорить мы должны именно о национальной, функциональной системе, а не о государственной, включающей лишь часть системы и по сути своей не способной заменить всю систему целиком.

    Таким образом, Стратегия в настоящем виде, и ее реализация не тормозят и по объективным причинам не смогут остановить угрожающего национальной безопасности распространения наркомании в России. И ситуация с дезоморфином ясно выявляет и подтверждает это положение. 

    Что нужно сделать, чтобы не на словах, а на деле начать решать проблему противодействия наркомании? 
    Необходима разумная, основывающаяся на опыте и научных данных система мер, направленная на коррекцию и наполнение Стратегии. Если ее будут, как и прежде, разрабатывать и планировать только чиновники, мы вновь получим неработающий механизм. Ее необходимо создавать с широким привлечением специалистов из негосударственного сектора, которые имеют реальный, практический, успешный опыт этой деятельности. В работу по противодействию наркомании обязательно должны быть включены, как части единой функциональной системы, и государственные, и негосударственные организации, поскольку по ряду объективных причин негосударственные организации именно в данной сфере деятельностиоказываются более эффективными, чем государственные.

    Для того, чтобы такая система могла успешно функционировать, в ее состав должны входить два отдельных и равнозначных органа: ответственный за снижение предложения наркотиков (ФСКН) и ответственный за снижение спроса на наркотики (назовем ее предположительно Федеральной Службой по Профилактике Наркомании, т.е. ФСПН). Оба они должны работать скоординировано под руководством Президента РФ. 
    ФСКН — силовая структура, деятельность которой налажена достаточно неплохо и она работает в области противодействия предложению наркотиков более или менее удовлетворительно, требуя коррекции, в частности, для намного более оперативного реагирования на быстро меняющиеся условия рынка наркотиков и др. непостоянные обстоятельства. Для этого ФСКН должна иметь широкие оперативные связи с организациями негосударственного сектора, информация которых окажется намного более оперативной и объективной, и может быть использована как индикатор состояния данной проблемы в обществе.

    Наркомания — сложная и прекрасно скоординированная функциональная система, своего рода мощный «организм», противопоставить которому можно только такую же мощную систему. Фактически, эффективность мер по снижению спроса на наркотики зависит не только и не столько от развитости отдельных звеньев функциональной цепи, но от применения ее как единой функциональной системы, от степени координации действий отдельных ее частей. В настоящее время вся эта деятельность «размазана» по разным ведомствам и она никем не координируется. Здесь вспоминается классическая миниатюра незабвенного Аркадия Исааковича Райкина: на сшитом в ателье пиджаке пуговицы пришиты «насмерть», рукава — «зубами не оторвать», к этому никаких претензий нет, а то, что вместо рукавов пришиты штанины от брюк, т.е. костюм нельзя носить — за это никто не отвечает. Так и у нас. Антинаркотический Комитет и региональные Антинаркотические комиссии — совещательные и консультативные органы, не имеющие никаких механизмовреального воздействия на ситуацию. Мало того, за общие результаты антинаркотической деятельности, т.е. не за количество освоенных денег и проведенных мероприятий, а за важнейший, «интегральный» показатель —уменьшение числа лиц, зависимых от наркотиков, — никто персонально, по должности ответственности не несет. В условиях, когда, по словам Президента нашей страны и Директора ФСКН, ситуация с наркоманией близка к апокалиптической и угрожает национальной безопасности, это —недопустимая ситуация!

    ФСПН — орган, который должен реализовать направление на кардинальное усиление деятельности по снижению спроса на наркотики, формирующий, координирующий, управляющий и контролирующий деятельность по снижению спроса на наркотики, ответственный за эту деятельность, функционально объединяющий государственный и негосударственный сектора и имеющий для выполнения всех этих функций соответствующие полномочия (за примерами далеко ходить не надо: именно такова в силовой части проблемы ФСКН). Ответственный — это значит, что основным показателем успешности его работы должно быть уменьшение числа лиц, зависимых от наркотиков и погибающих от их употребления. Важнейшие задачи этого органа — формирование, поддержание жизнедеятельности и развитие системы противодействия спросу на наркотики. 
    ФСПН должен существовать для регулирования деятельности отдельной, специализированной, функциональной системы, направленной на снижение спроса на наркотики. Сейчас такой системы в государстве нет. Эта система в России возможна только в форме единой функциональной системы сжесткой вертикальной структурой управления; недопустимо основывать структуру на «размытых» формах типа межведомственных и прочих комиссий (хотя, как части системы они могут существовать и быть эффективны). Ее нужно изначально формировать как целую функциональную систему, каждый блок которой должен работать как можно более эффективно вне зависимости от того, какой организационной формы или ведомственного подчинения будут исполняющие организации. При этом, организационная, административная помощь и поддержка, а также финансирование должны стать средствами централизованного регулирования со стороны государства системы в ц?лом (в государственном и негосударственном секторах). Этот механизм, регулирующий рынок услуг, универсален и прекрасно работает в странах, успешно противостоящих наркомании. Ресурсы для создания такой системы у нас в стране есть. 
    Противодействие спросу на наркотики должно быть комплексным, признающим наркоманию (в том числе и алкоголизм), как неизлечимую болезнь, имеющую био-психо-социо-духовную (культурную) природу, поэтому противодействие наркомании должно включать медицинские, психологические, социальные, духовные и культурные аспекты. 
    Мы здесь говорим об объективных закономерностях и именно поэтому глубоко уверены, что для нас, для России другого пути просто не существует. Мы можем протянуть с созданием такой системы и регулирующего органа еще некоторое время. Обсуждать, заседать и тянуть — мы любим и умеем. Но при этом мы потеряем еще несколько сотен тысяч молодых людей. Сотен тысяч!!! Неужели ведомственные интересы и политические амбиции для нас важнее собственных детей и будущего страны?! Как может выжить страна, которая в угоду политическим, ведомственным и личным амбициям пожирает собственных детей?!

    Призываем Минздравсоцразвития, ФСКН, МВД, Прокуратуру, Минобразования и науки, ФА по печати, ГК по делам молодежи, другие заинтересованные государственные структуры, негосударственное антинаркотическое сообщество и Президента РФ не на словах, а на деле объединить, наконец, свои усилия! И в этой связи — самое главное предложение: срочно собраться именно в таком полном составе под руководством Президента и наметить план реальных действий по выходу страны из наркотического «штопора». Потому что все ведомственные попытки решения системной задачи государственного масштаба всегда будут обречены на провал. Мы не призываем искать виновных, мы ждем от всех, от кого решение вопроса может зависеть, конкретных шагов по решению нашей общей проблемы.