Лечение наркозависимости

Рекомендуемое вмешательство при наркозависимости

Опиоидная заместительная терапия и другие формы эффективного лечения наркозависимости.


Лечение наркозависимости представляет собой важный элемент комплексной ответной реакции с целью предотвращения вреда, сопряженного с наркозависимостью. Во многих странах Европы лечение наркозависимости занимает основное место среди серии вмешательств, направленных на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, связанных с наркоманией. Она также играет роль в повышении приверженности к лечению инфекционных заболеваний у лиц, употребляющих наркотики. Лечение наркозависимости включает в себя серию медицинских (включая фармакологические), психологических, социальных и поведенческих стратегий, направленных на прекращение или снижение использования наркотиков и инъекций, и может осуществляться в условиях поликлиник или стационаров. Психосоциальные терапевтические методы могут варьироваться, начиная от индивидуальных консультаций и мотивационного интервьюирования и заканчивая более структурированными вмешательствами, предусматривающими психологическое лечение с учетом потребностей и ситуации конкретного пациента. Важными методами, применяемыми в настоящее время, являются методы когнитивной и поведенческой терапии, проводимой с целью повлиять на когнитивную способность и вызвать потерю навыков внушенного поведения, связанного с употреблением наркотиков, а также различные комбинации этих методов. Психосоциальные вмешательства могут использоваться по отдельности или совместно с медикаментозным лечением.

Медикаментозное поддерживающее лечение опиоидной наркозависимости включает в себя продолжительное использование рецептурных опиоидных препаратов, которые предотвращают симптомы абстиненции и уменьшают ломку, таким образом позволяя потребителю вести более стабильную жизнь; снижают использование запрещенного героина, рискованное поведение и преступную деятельность, а также улучшают состояние здоровья, самочувствие и качество жизни. Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) часто предоставляется в комбинации с психосоциальным лечением и дальнейшими услугами, предусматривающими оказание поддержки.

Для детоксикационного лечения наркозависимости также могут быть использованы антагонисты опиоидов. Однако во избежание высокой частоты рецидивов, детоксикацию в условиях стационаров в большей мере следует интегрировать с другими вариантами лечения, чем применять как отдельную услугу.

Эффективность опиоидной заместительной терапии

Данные исследования результатов лечения и контролируемые клинические исследования продемонстрировали эффективность заместительного лечения метадоном и другими препаратами при лечении наркозависимости от героина и других опиоидов. В отношении воздействия ОЗТ на уровень инфекционной заболеваемости, равно, как и на рискованное инъекционное поведение, имеется обширная база доказательных данных, полученных из обзоров.

Что касается рискованного поведения, в трех основных обзорах было приведено множество исследовательских работ с четкими планами исследований, в которых представлены доказательства, свидетельствующие об эффективности ОЗТ в изменении рискованного поведения на более безопасное. Во всех трех обзорах было сделано заключение о том, что ОЗТ была связана, по мнению самих наркозависимых, со снижением частоты заболеваний и количества инъекций, а также с уменьшением совместного использования инъекционного оборудования и снижением количества баллов по шкале оценки рискованного поведения.

В ходе оценки доказательств эффективности ОЗТ в снижении передачи ВИЧ, те же обзоры с закономерностью выявили достаточное количество доказательных фактов, позволяющих сделать заключение о том, что применение ОЗТ в привычной социальной среде является эффективной мерой снижения серологический конверсии к ВИЧ, в особенности среди наркозависимых, находящихся на длительном лечении и при применении соответствующей дозировки.

Найти доказательства влияния ОЗТ на снижение распространенности ВГС было труднее. В значительной степени это объясняется тем фактом, что ВГС намного легче передается при инъекциях, и, вероятно, при совместном использовании инъекционного оборудования, а также гораздо более высоким исходным уровнем распространенности этого заболевания среди потребителей инъекционных наркотиков в Европе, формируя резервуар инфекции, представляющий риск. Однако последние данные, полученные в ходе проводимых по территориальному принципу когортных исследований заболеваемости гепатитом С получателей ОЗТ совместно с мета-анализом исследований, проводившихся в Великобритании, предполагают сильное положительное влияние ОЗТ на предотвращение инфекций ВГС. Эти исследования указывают на большую результативность лечения у тех, кто получал длительную ОЗТ,по сравнению с теми, у кого была прерванная ОЗТ; на защитный эффект метадоновой терапии в отношении первичных и вторичных инфекций ВИЧ и ВГС; и на дозозависимые эффекты ОЗТ, при этом те, кто проходил терапию, имели более низкий коэффициент заболеваемости ВГС.

Ряд рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных в течение последних 15 лет, обеспечил доказательные данные об эффективности заместительной терапии у устойчивых к лечению зависимых от героина лиц (НАТ) с длительным стажем наркозависимости, не отвечающих на стандартное лечение. Результаты показывают, что при сравнении с классической или оптимизированной ОЗТ, устойчивые к лечению пациенты при применении HAT показывают сходный или более высокий уровень удержания на лечении, по большей части, отход от преступной деятельности (такой как совершение корыстных преступлений с целью финансирования продолжающегося использования уличного героина и других уличных наркотиков), а также достигают значительного снижения в степени употребления уличного героина, что сохранялось в течение продолжительного времени.

Взвешенное решение: на основании веских доказательств, полученных из множества успешных исследований и обзоров, равно как и на основании экспертного мнения, лечение от наркозависимости должно иметься в наличии и быть доступным, в частности, ОЗТ для потребителей опиоидов. Психосоциальная терапия повышает эффективность ОЗТ, когда она используется в комбинации, является основным вариантом лечения для потребителей стимуляторов, и рекомендуется на основании экспертного мнения.

Комбинированные подходы повышают эффект воздействия ОЗТ на инфекционные заболевания

Исследование соблюдения режима терапии, завершенности лечения, исхода лечения абстиненции при последующем врачебном наблюдении подтверждают, что эффективность ОЗТ может быть повышена в случае одновременного применения психосоциальных методов. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании влияния вмешательств, направленных на коррекцию поведения, на заболеваемость ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков в Великобритании, проводилось сравнение комбинации профилактического консультирования и ОЗТ с применением одной лишь ОЗТ. Результаты продемонстрировали более низкий уровень сероконверсии ВГС в группе наркозависимых, к которым применялись оба типа вмешательств.

Недавние исследования указывают на важность комбинирования опиоидной заместительной терапии с дальнейшими мерами по снижению вреда для снижения частоты инфекционных заболеваний, включая передачу ВГС. Амстердамское когортное исследование выявило, что полное участие как в поддерживающей метадоновой терапии, так и в программе по обмену игл и шприцев на протяжении периода свыше шести месяцев, было сопряжено с меньшим риском инфекции ВГС, хотя такой эффект не мог быть показан ни для метадоновой поддержки, ни для программы по обмену игл и шприцев по отдельности. В проводимом в Великобритании когортном исследовании также было отмечено, что ОЗТ в комбинации с обеспечением шприцами дает более выраженный эффект на снижение заболеваемости ВГС. Совсем недавно метаанализ шести проводившихся в Великобритании исследований, в ходе которых собирались данные индивидуального уровня по охвату вмешательствами, равно как и по вновь приобретенной инфекции ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков в привычной социальной среде, документально подтвердил, что использование ОЗТ и программ по обмену игл и шприцев независимо друг от друга снижали коэффициент частоты заболеваний ВГС в этой группе пациентов. Кроме того, два этих вмешательства действовали совместно, снижая вероятность новых инфекций ВГС почти на 80%, когда пациентам, которые во время прохождения опиоидной заместительной терапии продолжали практиковать инъекции, обеспечивался широкий охват программой по обмену игл и шприцев.

Эффективность влияния комбинированного подхода на передачу ВИЧ-инфекции далее была оценена в выполненном в Нью-Йорке исследовании, в ходе которого производилось сравнение «программы комбинированной профилактики» (метадоновая терапия, просвещение и аутрич, снижение риска, тестирование на ВИЧ и программа обмена игл и шприцев) с «программой начальной профилактики», не включающей в себя обмен игл (метадоновая терапия, просвещение и аутрич, снижение риска, тестирование на ВИЧ). С течением времени наблюдаемая заболеваемость ВИЧ возрастала до более высокой степени среди тех, кто находился на «ограниченной программе», по сравнению с теми, кто находился на
комбинированной программе, что позволяет высказать предположение о том, что комбинирование ОЗТ с обменом шприцев могло сыграть роль в ограничении передачи ВИЧ.

Эффективность других подходов к лечению наркозависимости

Имеется ряд других вариантов лечения наркозависимости, включающих психосоциальную помощь, когнитивно-поведенческие вмешательства, ситуационное управление, а также группы поддержки со стороны равных.

В то время как вмешательство, предусматривающее одну только психосоциальную помощь, не показало никакой явно выраженной эффективности в лечении опиоидной зависимости, данные, выявленные в ходе обсервационных (неэкспериментальных) исследований, (больших когортных исследований, таких как DATOS в США и NTORS в Великобритании) продемонстрировали, что все программы стационарной, общинной и метадоновой терапии влекли за собой как снижение употребления инъекционных наркотиков, так и уменьшение совместного использования игл. Во время прохождения лечения инъекционное и рискованное поведение снижается, и, соответственно, уменьшается риск инфицирования. Психосоциальная помощь может играть основную роль при оказании поддержки в случае сопутствующих психологических расстройств у потребителей наркотиков – таких, как беспокойство, депрессия или низкая самооценка, а также в улучшении навыков преодоления проблем, связанных с употреблением наркотиков.

Лечение зависимых потребителей инъекционных наркотиков, отличных от опиоидов

Хотя было выявлено, что применение некоторых фармакологических препаратов для лечения лиц, использующих стимуляторы, является многообещающим, при испытаниях новых средств все же не было обнаружено фармакологических препаратов, устойчиво снижающих использование наркотиков или повышающих степень удержания на лечении контингента этой группы. В процессе выполнения находятся несколько рандомизированных экспериментов с целью тестирования новых препаратов, предназначенных для лечения кокаиновой зависимости; в настоящий момент - дисульфирам (Disulfiram) - вещество, которое препятствует метаболизму спирта, и вигабатрин (Vigabatrin) - противоэпилептический препарат - эти два препарата внушают некоторую надежду. Продолжаются попытки создать вакцину от кокаиновой зависимости.

В отсутствие фармакологического лечения, особую важность для потребителей стимуляторов представляет психосоциальная помощь. Однако единственный систематический обзор доказательных данных, касающихся психосоциальной помощи в случае злоупотребления стимуляторами или зависимости от них, по причине неоднородности исследований не дает возможности сделать твердый вывод в отношении эффективности какого-либо одного подхода к лечению зависимости от психостимуляторов.

Один из основных обзоров выявил, что ситуационному управлению (СУ), включающему в себя предоставление денежных стимулов за то, что пациент продолжает неупотребление наркотиков или продолжает лечение, сопутствовала более высокая степень воздержания и удержания на лечении при их применении к потребителям стимуляторов. В случае комбинирования с метадоновой терапией, СУ показало положительный исход для пациентов, зависимых как от опиоидов, так и от стимуляторов. Однако для объединения этих результатов в единое целое все-таки нет достаточного количества доказательных данных.

Тот же обзор выявил умеренную эффективность других поведенческих методов, включая когнитивно-поведенческую терапию, усиление сообщества путем использования СУ, а также индивидуальное консультирование по вопросам злоупотребления стимуляторами. Имеются более слабые доказательства в отношении влияния мотивационного интервьюирования, а также эффективности терапевтических сообществ при лечении потребителей стимуляторов.

Предоставление опиоидной заместительной терапии

Метадоновая поддерживающая терапия была разработана в США в 1960-х, но ее введение в клиническую практику в Европе стало увеличиваться только с середины 1980-х. На сегодняшний день в странах Европы используются метадон и бупренорфин, дигидрокодеин, медленно высвобождающийся морфин и диацетилморфин (героин). Вслед за принятием европейскими странами комплексной стратегии действий в области наркотиков, с середины 1990-х предоставление опиоидной заместительной терапии стало наращивать темпы и на настоящий момент составляет более половины численности оцененного целевого контингента.

Доля использования бупренорфина в опиоидной заместительной терапии в Европе меньше, чем доля использования метадона, но она повышается, частично в связи с его более высокими показателями безопасности. Бупренорфин является частичным агонистом, имеет более слабый опиоидный эффект, вызывает меньший уровень физической зависимости и с меньшей вероятностью приводит к передозировке. Он часто используется в долговременной заместительной терапии, предоставляемой врачами частной практики. Тот факт, что в настоящее время для лечения потребителей опиоидных препаратов имеется широкий выбор препаратов, включая героин, позволяет врачам-клиницистам охватить оптимизированной фармакологической терапией большее количество наркозависимых. Детальное руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, сопровождаемое психосоциальной поддержкой, было опубликовано Всемирной организацией здравоохранения в 2009 году.

Качество и наблюдение: для достижения наилучшего результата, услуги по лечению должны быть хорошо организованы и быть высокого качества, включая уровень подготовки персонала. В частности, необходимо следовать имеющемуся международному руководству по схемам лечения, дозировке и наблюдению. Данные показывают, что следует приветствовать гибкие схемы дозировки, включая низкую начальную дозу и высокую поддерживающую дозу, без ограничений по дозировке и длительности лечения. Для оптимизации эффективности опиоидной заместительной терапии, данные дают возможность далее предположить, что длительное лечение является более эффективным по сравнению с кратковременной ОЗТ. Некоторые формы ОЗТ - такие, как метадоновая терапия, будут менее эффективными (т.е. уровни в сыворотке будут более низкими) при одновременном проведении лечения туберкулеза или ВИЧ; это следует контролировать, и доза должна корректироваться таким образом, чтобы лечение было эффективным.

Доступность: предоставление ОЗТ через низкопороговые службы стоит дополнительного рассмотрения. Низкопороговые программы ориентированы в большей степени на снижение вреда, чем на достижение абстиненции, и являются более гибкими с точки зрения критерия предоставления услуг по сравнению с высокопороговыми программами. В таких ситуациях приветствуется комбинированное использование других услуг, направленных на снижение вреда, которые могут усилить эффект лечения. В ходе лечения наркозависимости, лицам, имеющим в анамнезе потребление инъекционных наркотиков в настоящем или в прошлом, следует предлагать множество услуг, имеющих отношение к инфекционным заболеваниям, например: проведение по инициативе поставщика услуг или клиента тестирования и консультаций, вакцинация, лечение инфекционных заболеваний или предоставление профилактического оборудования.

Психиатрическая помощь (а также дополнительная общемедицинская помощь, оказываемая врачами общего профиля, и, при возможности, врачами-терапевтами) должна комбинироваться с лечением наркозависимости. Доступность такой помощи особенно важна для потребителей инъекционных наркотиков, находящихся в контакте с низкопороговыми заведениями.

Распространение: Опиоидные замещающие препараты должны распространяться в клиниках, в специализированных центрах в общинах, или в аптеках. В таких ситуациях непосредственное наблюдение за пациентом, принимающим медицинские препараты, может предотвратить утечку препаратов на незаконный  рынок. Однако дозы, которые разрешают взять с собой домой, позволяют пациентам выполнять семейные или рабочие обязанности и вести более «нормальную» жизнь. Для всех лиц, проходящих такое лечение, существенно важным требованием является прохождение регулярных медицинских осмотров.

Гибкий подход к началу лечения: Результаты первичных исследований демонстрируют положительные эффекты от применения кратковременной/промежуточной метадоновой терапии на рискованное поведение. Легкодоступное лечение в виде кратковременного снабжения метадоном позволяет потребителям инъекционных наркотиков получать благоприятный результат от того защитного эффекта, который опиоидная заместительная терапия оказывает на рискованное поведение.

Охват трудно досягаемых целевых групп: Как было продемонстрировано, потребители героина с долгосрочной зависимостью, которые не реагируют на стандартное лечение, получают положительный эффект от программ, которые предусматривали осуществляемую под контролем заместительную терапию инъекционным героином (HAT). Для соблюдения строгих условий безопасности и предотвращения какой-либо утечки препарата на незаконный рынок, осуществление HAT требует структурно адаптированных услуг. Клиники должны быть открыты для осуществления нескольких сеансов в день ежедневно на протяжении года для того, чтобы предоставить своим пациентам возможность сделать под контролем инъекции предусмотренные курсом лечения, как то указано в руководстве. Хотя затраты на такое лечение, относящееся к методам «второй линии», выше, чем на лечение метадоном, принимаемым оральным способом, это компенсируется существенной экономией для общества – в частности, за счет снижения затрат на уголовное судопроизводство вследствие уголовного поведения, сопряженного с употреблением наркотиков.

Тюремные условия: Обзоры исследований, посвященных ОЗТ в тюремных условиях, проводившихся экспериментальными и методами наблюдения, показывают, что положительные результаты поддерживающей терапии по месту тюремного заключения были аналогичны результатам, полученным в условиях сообществ. Предоставления такого лечения в тюрьмах дает возможность снизить использование запрещенных опиоидов и рискованное поведение в тюремных условиях. Для обеспечения непрерывности лечения (при лишении свободы /после освобождения), важно установить хорошую связь между программами, проводящимися в тюремных условиях и в условиях сообществ, таким образом, чтобы могли быть достигнуты долгосрочные положительные эффекты и в течение периода, немедленно следующего за освобождением, был предотвращен высокий риск вредных эффектов, включая смертельный исход.