Лечение инфекционных заболеваний. Наркотики и наркомания - стоп!

Рекомендованное вмешательство

Предоставление антивирусного лечения, основанного на клинических показаниях, носителям инфекций ВИЧ, ВГВ или ВГС. В случаях наличия активного туберкулеза – применять противотуберкулезное лечение. В случае наличия туберкулеза в латентной форме следует рассмотреть профилактическое противотуберкулезное лечение. В случае клинических показаний должно быть предложено лечение от других инфекционных заболеваний.

Взвешенное решение: Недавние исследования продемонстрировали четкое преимущество противовирусного лечения ВИЧ, ВГВ или ВГС у потребителей наркотиков. Недавно принятые международные руководящие указания не ограничивают антивирусного лечения людей, не употребляющих наркотики, при условии, что у них нет иных клинических противопоказаний. Имеются убедительные данные по эффективности противотуберкулезного лечения как на уровне индивидуума, так и на уровне населения в целом.

Практические аспекты: Тестирование должно быть тесно связано с лечением, с четкими стереотипами выдачи направлений с целью обеспечения непрерывной медицинской помощи (в случае положительных результатов тестирования) и медицинского наблюдения за течением болезни (в случае, если для лечения пока еще не было показаний). Необходимо принять во внимание высокий процент коинфекций среди потребителей инъекционных наркотиков. Выдача направлений на лечение и обеспечение непрерывности ухода при лечении болезни особенно важны при планировании освобождения из мест тюремного заключения. Следует внимательно учесть взаимодействие лекарственных препаратов, в особенности у пациентов с коинфекциями.

Инфекции, передаваемые через кровь

Предоставление антиретровирусной терапии (АРТ) является существенно важной частью заботы о потребителях инъекционных наркотиков, результаты тестирования на ВИЧ которых оказались положительными. Для лиц с положительными результатами на инфекцию ВГВ или ВГС, предоставление антивирусной терапии зачастую обусловлено клинически и должно быть предоставлено в соответствии с нормами и правилами страны.

Необходимо, чтобы все лица с ВИЧ или хроническим гепатитом B или C подвергались регулярному медицинскому обследованию, даже, если они не получают антивирусной терапии.

Имеются доказательные данные о том, что активные потребители инъекционных наркотиков могут успешно проходить лечение от ВИЧ с пользой для их здоровья. Имеются также убедительные доказательства того, что лекарственная резистентность у потребителей наркотиков не выше, чем у остальных ВИЧ-положительных лиц, получающих антиретровирусную терапию. Исследования также продемонстрировали, что у потребителей инъекционных наркотиков можно достичь результатов лечения гепатита С, сопоставимых с результатами лечения общего населения, не практикующего инъекций, при условии, что терапия сопровождалась соответствующей поддержкой. Имеются веские доказательства того, что лечение гепатита C может осуществляться в рамках программ опиоидной заместительной терапии, а также о том, что такая модель комплексного предоставления услуги «за один заход» поддерживается как клиентами, так и медицинским персоналом.

Многочисленные исследования подтвердили, что те ВИЧ-положительные лица или лица с коинфекцией ВИЧ и ВГС, которые получают ОЗТ, с большей степенью вероятности придерживаются программы лечения их инфекционного/-ых заболевания/-ий, однако, нет доказательств того, каким образом это влияет на концентрацию вируса в крови. (Дальнейшую детальную информацию о влиянии ОЗТ на приверженность АРТ можно найти в Клиническом протоколе для европейского региона ВОЗ (1)).

Имеются также полученные в ходе моделирования доказательные данные, что анти(ретро)вирусная терапия ВИЧ и гепатита С может повлиять на предотвращение передачи инфекционных заболеваний: при приверженности лечению вирусная нагрузка может быть снижена, уменьшая таким образом риск дальнейшей передачи в дополнение к предупреждению осложнений инфекции для ВИЧ- или гепатит С- положительных потребителей инъекционных наркотиков.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита B может рассматриваться в соответствии с международными и внутригосударственными рекомендациями.

Туберкулез

Всем пациентам с диагностированным активным TB необходимо предоставить соответствующее лечение. Лечение должно производиться в соответствии с внутригосударственными руководящими указаниями или, при их отсутствии, с международными руководящими указаниями, в которых также даются соответствующие руководящие принципы, действующие в отношение специфических клинических ситуаций – таких, как наличие сопутствующих заболеваний, как, например, ВИЧ-инфекции. Реакцию на лечение необходимо контролировать клинически и бактериологически. Когда у пациента выявлен положительный результат тестирования на активный TB, необходимо обеспечить прослеживание контактов источников заболевания ТВ.

Для всех лиц, о которых известно, что они инфицированы ВИЧ, проживающих в среде с явным риском повторного воздействия TB и у кого активный туберкулез исключен, после индивидуальной оценки риска, должно быть рассмотрено профилактическое лечение. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых проводится антиретровирусная терапия, достижение и поддержание соответствующего числа CD4-клеток удержит этих лиц на более низком уровне риска развития TB после того, как они подверглись его воздействию. Этот факт следует принять во внимание при оценке индивидуального риска. Использование профилактического лечения ВИЧ-инфицированных должно следовать „Временной стратегии ВОЗ по совместной деятельности в борьбе с ТВ/ВИЧ» и «Руководству по совместным услугам по ТВ и ВИЧ-инфекции для потребителей инъекционных наркотиков и других потребителей наркотиков. Интегрированный подход».

В соответствии с международными стандартами по ведению TB, стратегия развития приверженности пациента к терапии должна включать меры, направленные на оценку и содействие приверженности, и должны быть предусмотрены мероприятия по принятию мер в случае слабой приверженности. Поэтому для обеспечения мультидисциплинарного подхода в целях поддержки пациентов и повышения приверженности к лечению рекомендуется использовать терапию под непосредственным наблюдением (DOT). Программы повышения мотивации могут оказаться полезными для того, чтобы способствовать приверженности к DOT.

Другие инфекции, отрицательно сказывающиеся на потребителях наркотиков

После их выявления, инфекции, передаваемые половым путем, необходимо незамедлительно лечить в соответствии с принятыми в государстве нормативными документами. Длительно практикуемые инъекции часто приводят к появлению у потребителей наркотиков хронических, незаживающих ран. Процедуры по обработке ран могут оказаться очень эффективными, если между клиентом и персоналом установились стабильные, основанные на доверии и приверженности к лечению, отношения. При возможности, процедуры по обработке ран следует предлагать наряду с услугами по обмену игл и шприцев, равно как и с услугами по лечению наркозависимости.

Пропаганда здорового образа жизни

Рекомендованное вмешательство

Популяризация здорового образа жизни, с упором на соблюдение большей безопасности в употреблении инъекционных наркотиков, на сексуальное здоровье и поведение, предусматривающее использование презервативов, а также на профилактику, тестирование и лечение заболеваний.

Взвешенное решение: Пропаганда здорового образа жизни по мнению специалистов является основным вспомогательным компонентом для реализации всех шести вмешательств. Она обеспечивает поддержку и социальный маркетинг остальных прямых вмешательств. Его содержание всегда определяется потребностями потребителя.

Популяризация здорового образа жизни является «процессом создания возможностей для населения повысить контроль над своим здоровьем и его решающими факторами, и, таким образом, улучшить свое здоровье» (ВОЗ, 1986). Популяризация укрепления здоровья включает в себя не только предоставление информации и поддержки, но также и консультирование по вопросам снижения риска. Одна пропаганда здорового образа жизни не является эффективной в отношение снижения инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, однако, в комбинации с другими мерами профилактики – такими, как предоставление игл и шприцев и лечение наркотической зависимости, пропаганда здорового образа жизни может оказаться эффективной. Послания, используемые в ходе популяризации здорового образа жизни, должны учитывать гендерный и культурный факторы, предоставляться на нескольких языках, и в них должна использоваться знакомая и легко понятная для потребителей терминология.

Рекомендации по более безопасным способам инъекционного поведения

• Используйте новую стерильную иглу и чистое оборудование для каждой инъекции: «одна игла – один шприц-на один раз». Никогда на делитесь иглами, шприцами и другим оборудованием и не берите их взаймы.

• Знайте о существовании ситуаций, при которых предотвращение инфицирования может оказаться затруднительным, и будьте готовы к таким ситуациям. Например, если имеется социальное давление, толкающее на совместное использование принадлежностей для инъекции, или если приготовление наркотика происходит в несколько хаотичной ситуации. Задействуйте стратегии поведения, направленные на снижение вероятности непреднамеренного использования инъекционного оборудования (такие как использование шприцев с цветовым кодированием или наклейками-стикерами).

• Советуйте сверстникам, не практикующим употребление инъекционных наркотиков, не начинать потреблять их. Тем сверстникам, которые все-таки потребляют инъекционные наркотики, советуйте практиковать безопасное инъекционное поведение.

• Мойте руки до и после инъекций; перед тем, как выполнить инъекцию, очистите кожу спиртом или другим дезинфицирующим средством; используйте фильтр; избегайте делать инъекции в опасные для инъекций участки – такие, как шея или паховая область; избегайте делать инъекцию непосредственно под кожу или прямо в мышцу; кроме того, после инъекции обрабатывайте все материалы, включая поверхность стола, дезинфицирующим средством.

• Предпочтите инъекциям безинъекционные способы употребления наркотиков - такие, как курение или пероральный прием. Для этой цели можно использовать фольгу или желатиновые капсулы.

• Предотвращайте передозировку, используя меньшее количество наркотика (особенно после периодов абстиненции или менее интенсивного употребления); не употребляйте наркотики в одиночестве, и, распознав признаки передозировки у партнера по употреблению инъекционных наркотиков, немедленно зовите на помощь. При потреблении наркотиков, полученных от нового или неизвестного источника, соблюдайте осторожность, избегайте также смешивания таких наркотических средств, как алкоголь, бензодиазепины и опиоиды. Для соблюдения гигиеничности инъекций, используйте находящиеся под медицинским контролем центры для инъекций, если такие услуги имеются в наличии.

Помимо материалов, предоставляемых в письменном виде, должны быть задействованы визуальные и интерактивные средства просвещения. Лица, занимающиеся популяризацией здорового образа жизни, должны пройти специальное обучение методам и способам воспитания сознательного отношения к здоровью. Важно помнить, что может потребоваться, чтобы пропаганда здорового образа жизни была связана с конкретными индивидуальными условиями - такими, как психическая болезнь. Это может повлиять на успех усилий по популяризации здорового образа жизни.

Цель передачи информации, рекламирующей здоровый образ жизни и направленной на ПИН, заключается в повышении степени их просвещенности в отношение инфекционных болезней, передачи инфекций, с целью снижения риска заболевания инфекционной болезнью и ее распространения посредством инъекций наркотиков, осуществляемом путем рекламирования безопасного инъекционного поведения, перехода к неинъекционным наркотикам, или прекращения употребления наркотиков. Послания, популяризирующие необходимость укрепления здоровья, должны быть связаны с нуждами потребителя наркотиков и озвучиваться при каждой возможности: будь то на улице при предоставлении аутрич-услуг или в центре лечения наркозависимых, или при осуществлении программы по обмену игл и шприцев. Каждый контакт с лицом, которое в данное время употребляет инъекционные наркотики, является шансом для поставщика услуг оценить потребности пропаганды здорового образа жизни и предоставить консультационные услуги и информацию о возможностях укрепления здоровья. Зачастую, лучше всего оценить свои собственные нужды в информации, касающейся укрепления здоровья, могут сами клиенты, и, если с поставщиком услуг устанавливаются доверительные отношения, некоторые клиенты будут сами искать информацию на тему здоровья на основании той потребности в информации, которую они определили для себя сами.

Более безопасное инъекционное поведение

Ключевые послания, рекламирующие здоровый образ жизни и направленные на пропаганду более безопасного инъекционного поведения, перечислены в рамке выше. Их необходимо адаптировать к местным условиям и нуждам конкретных потребителей и к индивидуальному стилю жизни. В то время, как основной акцент данного Руководства сделан на предотвращении распространения инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, основной причиной смертности среди контингента потребителей опиоидов во многих случаях является передозировка наркотиков. Пропаганда укрепления здоровья, направленная на предотвращение передозировки, является ключевой деятельностью которой должны заняться лица, работающие или контактирующие с потребителями инъекционных наркотиков. Особенно важно установить контакт с теми лицами, кто в данный момент официально находится на лечении от наркозависимости, проходит курс детоксикации, а также с потребителями инъекционных наркотиков, освобождающимися из мест заключения, и донести до них, что, если употребление наркотиков возобновиться или увеличиться, то для них возникнет высокий риск передозировки вследствие снизившейся устойчивости к наркотикам. Ключевые послания в отношение предотвращения передозировки, направленные на потребителей инъекционных наркотиков, могут также способствовать использованию меньших доз наркотиков и убедить получателей этой информации не употреблять наркотики, находясь в одиночестве. Для потребителей наркотиков можно провести тренинг для того, чтобы научить их распознавать признаки передозировки у их партнеров по употреблению инъекционных наркотиков, а также тому, что следует предпринять в экстренном случае, например, переложить пострадавшего в восстановительное положение и вызвать скорую помощь. В некоторых странах используется доставляемый сверстниками налоксон, и здесь, как сообщалось, были достигнуты положительные результаты. Дополнительные возможности снижения вероятности вреда, связанного с передозировкой наркотика, должны способствовать тому, чтобы потребители инъекционных наркотиков использовали находящиеся под наблюдением центры для инъекций наркотиков, если таковые услуги имеются. В связи с постоянным надзором, осуществляемым персоналом таких центров, в случае передозировки имеется немедленная помощь. Недавнее исследование задокументировало связь между существованием таких центров и снижением смертности от передозировки на популяционном уровне. И,
наконец, основное большинство тех, кто начинает употреблять инъекционные наркотики, делают это в компании равных, используя определенный наркотик. Ключевые послания, направленные на пропаганду укрепления здоровья, например, как избежать вовлечения в использование инъекционных наркотиков, или как использовать безопасные способы инъекций, наиболее эффективно доводятся до сведения равными.

Инфекции, передаваемые половым путем, и использование презервативов

Данные стран ЕС/ЕЭЗ по использованию презервативов среди потребителей инъекционных наркотиков находятся в интервале от менее 5% до почти 60%, что гораздо ниже, чем требуется для предотвращения распространения инфекций, передающихся половым путем, включая вирусный гепатит и ВИЧ. Таким образом, особенно важно, чтобы мишенью для деятельности по популяризации здорового образа жизни стала передача инфекций половым путем среди потребителей инъекционных наркотиков. Презервативы и лубриканты должны предоставляться наряду с информацией по их систематическому использованию. Необходимо предоставлять дополнительную информацию по вопросам обследования с целью выявления инфекций, передаваемых половым путем и их лечения, поскольку имеются доказательные данные по возможности передачи половым путем инфекций, включающих ВИЧ и гепатит B, от потребителей инъекционных наркотиков их сексуальным партнерам и наоборот. Употребление наркотиков может быть также связано с обменом сексуальных услуг на деньги или наркотики, что создает для потребителей гораздо более высокий риск приобретения или передачи инфекций, передаваемых половым путем, если презервативы не используются систематически и правильно.

Профилактика, тестирование и лечение инфекционных заболеваний

Пропаганда здорового образа жизни должна включать информацию, которая дает разъяснения относительно путей передачи заболеваний, характерных для потребителей инъекционных наркотиков. Должна предоставляться информация по таким инфекциям, как ВИЧ, ВГС и ВГВ - так, чтобы люди понимали, что они могут передавать вирус, даже, если у них нет никаких симптомов. В случае с TB, часто происходит путаница в отношение инфекции и болезни, а также того, какие стадии являются инфекционными.

Исследования дают возможность предположить, что информация по профилактике ВИЧ может быть перепутана с информацией по предупреждению TB, как, например, существующее неверное понятие о том, что TB можно предотвратить использованием презервативов или обработкой игл отбеливателем, что может объяснить существующий в некоторых средах более длительный период запаздывания пациентов с обращением за медицинской консультацией после появления симптомов.

Существенно важными являются исчерпывающие, легко доступные информационные материалы, равно как и активный диалог в отношение TB и вирусов, передаваемых через кровь. Важными также являются попытки исправить заблуждения, имеющиеся в отношение болезни с одновременным противодействием осуждению болезни. Ключевые послания, направленные на пропаганду здорового образа жизни, должны также фокусироваться на поддержке приверженности к лечению – так, чтобы пациента можно было излечить (TB, ВГВ и, если удастся, ВГС), снижая таким образом риск развития резистентности в отношение лекарств и риск передачи инфекции другим людям.

Заключительным важным аспектом для многих потребителей инъекционных наркотиков являются социальная поддержка и социальная помощь. Например, имеются доказательные данные о том, что проживание под наблюдением связано с уменьшенным риском инфекций у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией. Скорее всего, многие структурные факторы, связанные с обеспеченностью жильем и экономическим благополучием, имеют основное влияние на качество жизни и риск получения инфекций для многих потребителей инъекционных наркотиков. Предоставление услуг поддержки, направленных на расширенные нужд потребителей инъекционных наркотиков – таких, как обеспеченность жильем, пищей, и низкопороговые возможности обеспечения работой, по всей видимости, должны оказать положительное влияние на здоровье.