Инфекционные заболевания среди потребителей инъекционных наркотиков

С момента возникновения эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в середине 1980-х годов многие европейские страны достигли значительного прогресса в принятии к действию конструктивных мер с целью профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями среди этой группы. В 1990-х годах, страны ЕС начали разрабатывать общую стратегию профилактики в области ВИЧ/СПИДа, наркотиков и наркозависимости, включающие в себя создание в ЕС организаций, занимающихся мониторингом наркотиков (в 1993 г.) и инфекций (в 2005 г.) (3). В течение последующих десятилетий на рабочий уровень были выведены вмешательства: например, по отчетным данным в 2009 г. опиоидной заместительной терапией было охвачено около 700 000 человек, что составляло более половины оцененного числа потребителей опиоидов. (4). Доля потребителей инъекционных наркотиков среди новых ВИЧ-инфицированных, а также количество инфекций в этой группе существенно снизились во многих странах ЕС. Однако в Европейских странах, находящихся по соседству, употребление инъекционных наркотиков остается основным фактором уязвимости с точки зрения приобретения передаваемых через кровь и других инфекционных заболеваний. Оценка количества потребителей инъекционных наркотиков дает возможность предположить, что в странах Европы имеется значительный по величине контингент риска (5). Стереотипы использования инъекционных наркотиков меняются от региона к региону, при этом инъекции опиоидов превалируют во всех странах, а существенная доля инъекций стимуляторов (главным образом, амфетамина) приходится на северную и восточную часть Европы. Полинаркомания только усложняет такой стереотип использования (5).

Инфекции, которые могут создать для потребителей инъекционных наркотиков повышенный риск:

• ВИЧ-инфекция;
• гепатит A;
• гепатит B (ВГВ);
• гепатит C (ВГС);
• гепатит D;
• туберкулез (TB);
• инфекции кожи и мягких тканей, вызванные штаммами Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентный Staphylococcus aureus, MRSA) и стрептококковые инфекции (например, эндокардит, некротизирующий фасцит);
• тяжелый системный сепсис (например, инфекции, вызванные Clostridium novyi, Bacillus anthracis);
• ИППП – инфекции, передающиеся половым путем, иные, чем ВИЧ-инфекция или гепатит (например, хламидиоз, сифилис или гоноррея);
• респираторные инфекции – такие, как пневмония, дифтерия и грипп;
• раневой ботулизм;
• столбняк;
• инфекции, вызванные Т-лимфотропным вирусом человека (HTLV).

Обычные передаваемые через кровь инфекции в этой группе включают в себя вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита С (ВГС), и вирус гепатита В (ВГВ). Основной механизм передачи этих инфекций – это совместное использование наркозависимыми инъекционного оборудования, такого как шприцы, иглы, сосуды для смешивания наркотиков и прочие приспособления, используемые для приготовления наркотиков. Помимо распространения инфекций через совместно используемое инъекционное оборудование, имеет место также передача ВИЧ и ВГВ половым путем, как внутри контингента потребителей инъекционных наркотиков, так и от текущих или бывших потребителей инъекционных наркотиков их сексуальным партнерам или клиентам. Поскольку все вышеупомянутые вирусные инфекции легко передаются через совместно используемое инъекционное оборудование, риски передачи отличаются. По сравнению с инфекцией ВИЧ, инфекция гепатита С характеризуется относительно высокой концентрацией вируса в крови, не только в течение первичной фазы инфицирования, но также у тех, кто становится хронически инфицированным. Предполагается, что это приводит к более высокой скорости распространения ВГС в тех случаях, когда инфицированные и неинфицированные лица совместно используют иглы, шприцы и другое оборудование для приготовления наркотиков. В кругах наркозависимых распространенность гепатита С обычно превышает распространенность ВИЧ, и среди ПИН эпидемии гепатита С часто предшествуют эпидемиям ВИЧ. Более высокий риск передачи инфекции может также объяснить, почему распространение ВГС труднее ограничить посредством применения одиночных вмешательств, и почему для снижения распространения ВГС среди населения может потребоваться более высокий охват вмешательством.

В то время как бóльшая часть последних имеющихся данных выполненного в Европе мониторинга предполагает, что за последнее десятилетие частота ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков существенно упала и продолжает снижаться, имеется четкое различие по регионам Европы (6). Многие государства - члены ЕС в 1980-х и 1990-х годах пережили крупные вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, в то время как в большинстве стран восточной Европы, включая некоторые страны - члены ЕС, основные вспышки произошли в начале 2000 годов. Это привело к установлению высокой степени распространенности ВИЧ среди активных и бывших потребителей инъекционных наркотиков в нескольких странах ЕС. Некоторые страны восточной Европы, граничащие с ЕС, были затронуты особенно сильно в связи с быстрым распространением ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Некоторые страны ЕС, равно как и страны, находящиеся по соседству, сообщают о высокой степени распространенности коинфицированности ВИЧ и туберкулезом среди потребителей инъекционных наркотиков.

Рис 1: Распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков; Европа, 2008–2009

Рис 1: Распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков; Европа, 2008–2009

Вирусные инфекции гепатита В и гепатита С характерны для активных и бывших потребителей инъекционных наркотиков, и наиболее часто встречающимся фактором риска в Европе, особенно в случае гепатита С, является использование инъекционных наркотиков в анамнезе. Временные рамки распространения гепатита С среди этого контингента менее изучены, но этот вирус, скорее всего, предшествовал ВИЧ несколькими десятилетиями ранее. Данные европейского мониторинга по распространению новых инфекций плохо стандартизированы, что затрудняет определение тенденций по региону (7). Однако, целевые исследования частоты заболеваний выявили высокий уровень распространенности и доказательства наличия частых вспышек почти во всех исследуемых регионах (5,8-9). Что более важно, имеется прямая связь между продолжительностью использования инъекционных наркотиков и инфицированием гепатитом C (10). Коинфекция более, чем одним типом гепатита, или коинфекция ВИЧ и гепатитом С во многих частях Европы становятся проблемами, развивающимися по нарастающей. (1).

Рис 2: Распространенность антител вируса гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков; Европа, 2008–2009

Рис 2: Распространенность антител вируса гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков; Европа, 2008–2009

В дополнение к распространению инфекций ВИЧ и гепатитов B и C, как было продемонстрировано, инфекции, вызванные Т-лимфотропным вирусом человека II типа (HTLV-II) распространяются среди ПИН уже с 1970-х годов (11). Имеются отчеты о вспышках гепатита A на территории ЕС в группах ПИН, хотя отделение инъекционного риска от других факторов риска – таких, как плохая инъекционная гигиена, является спорным. (12–15).

Люди, практикующие инъекции наркотиков, особенно те, кто находится в неблагоприятном социальном положении, не только уязвимы к инфекциям, вызываемым вирусами, передающимися через кровь, но также и к другим инфекциям. Перечень некоторых из этих инфекций приводится в текстовом блоке, расположенном на стр. 8 (16), а дополнительная информация по эпидемиологии этих заболеваний представлена в Приложении A. Сюда отнесены загрязненные бактериями раны, инфицированные участки инъекции, системные инфекции, инфекции, передаваемые половым путем, а также респираторные инфекции - такие, как туберкулез.

Сообщалось о случаях столбняка среди потребителей инъекционных наркотиков. В некоторых случаях лица с инъекциями наркотиков в анамнезе составляют около половины зарегистрированных случаев столбняка (17). Вспышки столбняка были задокументированы среди контингента наркозависимых, в особенности среди лиц, которые сообщали о подкожных инъекциях героина и в анамнезе не имели или имели только частичную иммунизацию. (18–19).

Распространение инфекций, связанных с использованием инъекционных наркотиков, на протяжении последнего десятилетия в некоторых странах Европы находилось под контролем, и уровень распространенности инфекций продолжает снижаться (8). Это, скорее всего, было вызвано комбинацией изменения поведения контингента потребителей с ростом профилактических услуг, а также с лечением болезней и вакцинацией. Несмотря на эти позитивные сдвиги, для иллюзий нет места, поскольку инфекции, передаваемые через кровь, могут распространяться очень быстро среди потребителей инъекционных наркотиков, если только не осуществлять постоянный контроль возникающих при инъекциях рисков инфицирования. В некоторых исследованиях вспышек ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков было задокументировано распространение ВИЧ-инфекции на ранних стадиях почти в геометрической прогрессии, и быстрое достижение высоких уровней ее распространения (20–21). Аналогичная ситуация была продемонстрирована относительно гепатита С, где комбинация низкой инфицирующей дозы, повышенной длительности выживания вируса вне пределов организма и постоянной высокой концентрации вируса в крови при хронических инфекциях может в результате привести к очень быстрому развитию высокого уровня распространения инфекции среди ПИН.

Несмотря на успехи в снижении уровня распространения болезней в некоторых регионах ЕС, имеющиеся оценки четко показывают, что инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков пока еще не предотвращены с полной эффективностью во всех Европейских странах, находящихся по соседству. Хотя эти инфекции и поддаются профилактике, они продолжают составлять основное бремя болезней в Европе и причинять сильные страдания на персональном уровне.