Глава 6. Возникновение и эволюция системы профилактики наркологических заболеваний у детей

Состояние проблемы профилактики молодежной наркомании

Очевидно, что добиться сколько-нибудь заметных результатов в решении проблемы наркомании невозможно без организации адекватной профилактической работы. Профилактика подростковой и юношеской наркомании становится одной из важнейших задач общества. Это осознает сегодня подавляющее большинство населения: от государственных чиновников всех уровней до обычных, рядовых граждан. Вместе с тем разработка и внедрение первичной профилактики наркомании у подростков и молодежи оказываются чрезвычайно затруднены в силу ряда обстоятельств, важнейшими из которых являются следующие:

1. Недостаточно ясным продолжает оставаться вопрос о том, к чьей компетенции относится реализация антинаркотической работы с молодежью. Какие ведомства должны взять на себя затраты и ответственность по ее проведению. Нерешенность этого вопроса приводит к тому, что, с одной стороны, государственные средства выделяемые на профилактику наркомании, распыляются по различным ведомствам, которые реализуют плохо согласованные друг с другом мероприятия, эффективность которых трудно оценить, а с другой — ведомства, которые имеют непосредственное отношение к профилактике наркомании среди молодежи, всячески дистанцируются от этой работы.

2. По-прежнему неопределенным является вопрос о том, усилиями каких специалистов — педагогов, врачей, психологов — должна вестись антинаркотическая работа с молодежью. Очевидно одно: усилия педагогов недостаточны в силу их низкой осведомленности в вопросах наркомании, усилия медиков ограничены недостаточностью навыков работы с детьми. И в том, и в другом случае мы сталкиваемся с различными аспектами некомпетентности, сформировавшими господствующую ныне модель профилактики, основа которой —запугивание и дезинформация.

3. Практически отсутствуют научные обоснования программ первичной профилактики наркомании среди молодежи.

4. Существующие в настоящее время единичные методические рекомендации составлены врачами-наркологами и носят ознакомительный характер. Отсутствие обоснованных и проработанных программ профилактики наркомании приводит, с одной стороны, к сохранению запугивающей модели антинаркотической работы, а с другой — к стремлению внедрить в российских условиях зарубежный опыт. Неэффективность первого подхода очевидна, и его сохранение в нынешних условиях означает, пустую трату средств, профессиональных усилий и поистине драгоценного времени. Вопрос эффективности зарубежных антинаркотических программ требует специального изучения. Однако даже сейчас ясно, что без учета культурологического аспекта молодежной наркомании эффективная адаптация зарубежных программ невозможна.

5. До сих пор в медицине и психологии отсутствует системный подход в понимании наркомании как явления. Узкопрофессиональное видение приводит к формированию восприятия наркомании как болезни, психоза, неспецифической формы личностной защиты и др. Вместе с тем очевидно, что речь идет о системном явлении, адекватное понимание которого возможно лишь с позиций системного подхода.

6. Сегодня мы можем констатировать наличие некоторых результатов в изучении наркомании с позиции наркологии, психиатрии, биохимии, физио-логии, психологии. Однако сколько-нибудь существенных результатов в профилактике наркоманий в молодежной среде вряд ли можно добиться без разработки педагогического аспекта антинаркотичекой работы.

В настоящее время таких исследований практически нет. Существуют лишь спорадические и слабые в методологическом плане попытки осмысления опыта деятельности наркоманских общин, существующих во многих странах мира, в том числе и в России. «Современная превентология, чья главная цель - здоровый образ жизни, актуализирует сложное, системное представление о здоровье. Оно включает три компонента: физиологическое, психическое и духовное (моральное, нравственное) здоровье. Последние два объединяются в понятие «душевное здоровье», представляющее по своей природе культурно-исторический феномен. Поэтому в подходе к ПП с позиций системного представления о здоровье приоритетное значение приобретает идеологическая составляющая и, в особенности (психогигиеническая функция) культуры. Деструктивные, связанные с запугиванием методы ПП заменяются на конструктивные, направленные не на изменение или разрушение спонтанных аттитюдов (социальных установок), а на формирование таких установок и смысловой ориентации личности, при которых алкоголь и наркотики не являются ценностями.

Оппозиционная к традиционным методам санитарного просвещения и специальной пропаганды конструктивная ПП в последнее десятилетие стала в странах Запада необходимым элементом воспитания подрастающего поколения.

«Предпосылки формирования конструктивной ПП впервые возникли около 30 лет тому назад, когда антинаркотическое информирование детей было объявлено в США одним из национальных приоритетов. Однако уже в 1973 году национальной Комиссией по марихуане на антинаркотическое информирование был наложен мораторий. Специальными исследованиями было показано, что информационный подход неэффективен. Широко практиковавшиеся запугивающие сообщения в СМИ, включая свидетельства бывших наркоманов, приводили к искажению баланса информации в пользу мрачных сторон явления. Лекции же специалистов нередко имели обратное ожидавшемуся действие, возбуждая интерес к психоактивным веществам.

Детальное изучение потенциальных возможностей использования феномена страха для деструкции нежелательных и формирования желательных аттитюдов выявило их принципиальную ограниченность. Слабая и средняя интенсивность запугивающей информации больше влияет на поведение, чем сильная, а сильная способствует принижению значимости или даже отрицанию угрозы. Эффективность сильного страха, если и может быть высокой, то всегда кратковременна. Изучение специальной модели параллельных процессов - страха и аттитюдов - обнаружило, что для реального изменения последних необходимо снабдить запугивающую информацию рекомендациями по целесообразным практическим действиям».

Таким образом, применение информационной модели ПП, основанной на предположении, что предъявления страшных факторов или «правды» о наркотиках достаточно для предотвращения их потребления, имело важнейшие последствия. Широко распространилось убеждение: возрастания объема знаний о наркотиках в принципе недостаточно для изменения социальных установок подростков: в то же время оно может способствовать пробуждению интереса и приобщению к психоактивным веществам.

Информационный период развития моделей ПП способствовал прояснению многих частных, прежде спорных моментов. Переосмыслению подверглись цели и содержание, конкретные методы и процедуры ПП. На место прежней цели - достижения абсолютной абстиненции, т.е. полного отказа от немедицинского потребления каких-либо психоактивных веществ, встала иная - формирование здорового стиля жизни. Это сложная комплексная проблема, предполагающая возможность ответственного минимального потребления психоактивных веществ. Осознание необходимости формирования ответственного поведения детей, в свою очередь, привело к дальнейшей перестановке акцентов в профилактической работе. В ее фокусе оказались не химические вещества и вызываемые ими эффекты, а люди и анализ причин потребления ими наркотиков. Фиксация этого поворотного момента означала рождение нового поведенческого подхода.

Описание принципов, содержания и структуры современной поведенческой модели ПП следует предварить уточнением основных рабочих ее понятий, т. к. многие из них сформировались по мере перехода к данной модели от предыдущей, информационной. Так, в круг психоактивных веществ включаются некоторые медицинские препараты, табак, алкоголь, токсиканты (например, средства бытовой химии) и наркотики. Злоупотребление психоактивными веществами понимается по-разному в соответствии с политикой каждого конкретного государства по отношению к алкоголю и наркотикам. Например, конечной целью ПП в Голландии считается снижение риска потребления «тяжелых» наркотиков; а в Англии - умение ответственно употреблять психоактивные вещества; в США, Австралии - полный отказ от немедицинского потребления психоактивных веществ.

Современная американская модель ПП направлена на формирование устойчивости детей к приобщению к любым психоактивным веществам. Работа с «экспериментаторами», т. е. детьми и подростками, вовлеченными в потребление психоактивных веществ, но без формирования каких-либо форм зависимости, относится к области вторичной профилактики, а преодоление зависимости - к третичной.

Ученые из НИИ наркологии МЗ РФ подробно описывают поведенческую первичную профилактику. Главная цель ПП - формирование определенного типа поведения молодежи в масштабах всего общества, хотя ее декларирование требует пояснений.

«Так, масштабы необходимых изменений выглядят пугающе огромными и неосуществимыми. Однако, как показал опыт информационной ПП, другие пути являются паллиативом. Вне системных изменений в той сфере жизни общества, которая касается психоактивных веществ, эффективная ПП невозможна. Эти изменения предполагают утверждение разумных форм личного и коллективного поведения, а также совершенствование условий жизнедеятельности, т.е. затрагивают обе части системы «подрастающее поколение-общество». Эффективная ПП требует сочетания 3-х необходимых элементов. Это: специальное обучение и воспитание детей; четкая деятельность правоохранительных органов; создание положительных жизненных альтернатив злоупотреблению наркотиками. Очевидно, что в этом случае цель ПП объединяет представителей всех слоев общества и различных организаций стремлением способствовать здоровому будущему собственных детей».

Ученые отмечают, что в настоящее время наибольшее распространение получили две модели обучающих программ ПП для детей; программы достижения социально-психологической компетентности и программы обучения жизненным навыкам. Приоритетная цель первых (больше распространенных в Европе) - выработать у детей навыки эффективного общения, второй (США) - обучить навыкам ответственного принятия решений. Несовпадение доминирующих целей обучающих программ в разных странах отражает культурологические различия. Проблемы свободы, ответственности и связь с социальной жизнью людей, а конкретно - с принятием решений или эффективностью общения - акцентируются в США иначе, чем в Европе. Тем не менее, вне зависимости от приоритета той или иной цели, любые программы включают три типовых задачи. Обязательная направленность всех программ: 1) развитие социальной и личностной компетентности; 2) выработка навыков самозащиты, 3) предупреждение возникновения проблем.

Решение первой комплексной задачи предполагает решение ряда частных: обучение навыкам эффективного общения, критического мышления, принятия ответственных решений, выработка адекватной самооценки. Вторая задача реализуется через обучение умению постоять за себя, избегать неоправданного риска, делать правильный, здоровый выбор. Третья задача решается посредством формирования навыков регуляции эмоций, избегания стрессов, разрешения конфликтов, сопротивления давлению извне.

Любая программа предполагает овладение набором из 12-15 необходимых и достаточных для реализации здорового стиля жизни психосоциальных навыков. Признание необходимости обучения этим навыкам основано на данных интенсивного научного анализа факторов риска приобщения к психоактивным веществам и противостоящих им факторов антириска.

Удобной для практического применения классификацией факторов риска может быть следующая: 1) индивидуальные факторы: низкая самооценка, ощущение собственной незначительности, недостаточный самоконтроль, неспособность правильно выражать свои чувства и др.; 2) берущие начало в се-мье ребенка: отсутствие должного контроля со стороны взрослых, четких правил поведения, чувства принадлежности к семье, злоупотребление психоактивными веществами членами семьи и т. п.; 3) связанные с обучением в школе: низкая успеваемость, частые переходы из одной школы в другую, нарушение отношений со сверстниками, злоупотребление психоактивными веществами в школе.

ПП должна проводиться со всеми здоровыми детьми без исключения. Так же, как для предупреждения инфекционных заболеваний делаются профилактические прививки, так и для предупреждения аддитивного поведения необходимо специальное обучение. Продолжая аналогию, его можно назвать психологической иммунизацией.

Эффективная психологическая иммунизация имеет ряд признаков. Первый - ее универсальность. Единство факторов риска всех видов девиантного поведения, частным случаем которого является поведение аддиктивное, означает, что при узконаправленном воздействии, предупреждающем лишь аддитивное поведение, создаваемое массивом факторов риска, «напряжение» найдет другой выход. Девиантное поведение примет вид не аддиктивного, а, к примеру, суицидального. Психологическая иммунизация должна предупреждать девиантное поведение в целом.

Второй обязательный признак эффективной психологической иммунизации - ее конструктивный характер. Она не преследует цели разрушения или изменения неблагоприятных установок, она изначально строит желательные. Конструктивная ПП служит предупреждению девиантного поведения, а не борется с ним и способствует формированию здоровой личности ребенка. Решаемые ею задачи: моральное развитие, построение ценностной сферы, развитие коммуникативности, устранение эгоистических позиций, способствующие развитию эмпатии и дружбы детей, - хрестоматийные примеры типичных возрастных изменений нормально развивающейся личности. Кон-структивная ПП - не только психосоциальное, но и мощное развивающее средство.

Третий важный признак - опережающий характер воздействия ПП. Создание стойких желательных установок возможно лишь до момента, когда дети самопроизвольно усвоят распространенные традиции потребления психоактивных веществ.

Попытки их создания позже более трудны и менее продуктивны, т. к. теперь необходимо перестраивать уже готовые, например про-табачные или проалкогольные установки.

В США экспериментирование детей с психоактивными веществами начинается в 3-4 классах школы, в возрасте около 10 лет. Поэтому начало реализации программ предваряет указанный возраст. Объектом превентивной работы являются все дети дошкольного и младшего школьного возраста. В работу по ПП включаются педагоги и воспитатели детских садов, школ, молодежных клубов и др. К ней привлекаются родители, церковь, местные общественные организации, представители всех уровней государственной администрации, а также врачи и представители правоохранительных органов.

Об оценке эффективности поведенческих программ следует говорить очень конкретно. Существует три ее уровня. Во-первых, каждый возрастной курс любой программы включает тесты, проводимые до начала и после проведения всего цикла занятий. Обычно содержание тестов сводится к оценке изменения знаний детей. Во-вторых, если программой охватываются все возрастные группы школы и ведется длительное обучение, например в течение года, то возможна оценка более масштабных результатов ПП. Она состоит в анализе динамики факторов риска и антириска у детей. Как правило, дети начинают лучше учиться, меньше прогуливают занятия, чаще делятся своими проблемами со взрослыми. Психологический климат в школе заметно улучшается: дети меньше обижают друг друга, дерутся. Параметрами оценки могут быть различные социометрические показатели, поведенческие характеристики: агрессивность, конфликтность, девиации поведения и др. И, наконец, при осуществлении программ в городе, регионе, стране возможен традиционный эпидемиологический контроль наркологической ситуации.