Тезисы выступления шведского эксперта в наркополитике Й. Хартелиуса

Международный семинар
по профилактической работе в сфере наркоконтроля

Юнас Хартелиус
Шведский институт Карнеги
Тезисы выступления
24 октября 2008 г.
Санкт-Петербургский
Государственный Университет




Введение

  • Профилактика - в течение тысячелетий основная стратегия для улучшения здоровья населения, общественного порядка и т.п.
  • Множество пословиц и поговорок - напр., "проще предупредить болезнь, чем лечить".
  • Множество определений - напр., Oxford English Dictionary: "the action of stopping something from happening or arising"
  • Профилактика - от греческого "pro" (перед, до) и "phylassien" (караулить, охранять)
  • Первичная профилактика: меры до возникновения ущерба и т.п.
    Ключевое слово: предотвращение
    Примеры: огнеупорные материалы, запрет на курение
  • Вторичная профилактика: срочные меры в целях остановить распространение ущерба и т.п. на как можно более ранней стадии 
    Ключевое слово: вмешательство 
    Примеры: детекторы дыма, огнетушители на местах
  • Третичная профилактика: меры по воспрепятствованию дальнейшему росту масштабов ущерба и т.п. без попыток устранить изначальную проблему 
    Ключевое слово: смягчение 
    Примеры: воспрепятствование распространению огня на соседние дома

Пионеры профилактической работы

  • Сэмюэл Плимсолл (Samuel Plimsoll, 1824 - 1898, Великобритания) в области судоходства: правила инспектирования судов и пр.
  • Джон Сноу (John Snow, 1813 - 1858, Великобритания) в эпидемиологии: выявил закономерности эпидемии холеры и остановил ее распространение в Лондоне
  • Нильс Бейерут (Nils Bejerot, 1921 - 1988, Швеция) в области наркоконтроля: разработал стратегию по выявлению наркоэпидемий и воспрепятствованию их распространению
  • Иван Братт (Ivan Bratt, 1878 - 1956, Швеция) в сфере алкогольной политики: всеохватывающая система контроля над продажей алкоголя в магазинах и питейных заведениях, лечение от алкоголизма и пр. (случаи алкогольного делирия крайне редки в качестве демонстрации в обучении психиатров)
  • Элиза "Уттар" Уттесен-Йенсен (Elise "Ottar" Ottesen-Jensen, 1886 - 1973, Швеция) в области гигиены половой жизни: ратовала за половое просвещение, выступала против нелегальных абортов и т.п.

Успехи профилактической работы (примеры)

  • Пожарная безопасность: за 100 лет не было больших разрушительных пожаров, кроме как в случаях войны или землетрясений; в Стокгольме - многие месяцы без смертельных случаев при пожарах в жилых помещениях
  • Болезни: оспа, полиомиелит, туберкулез
  • Гигиена полости рта: кариес
  • Охрана труда: программа компании "Дюпон" задает тон (США и мир)
  • Безопасность дорожного движения: Швеция, 1966 г.: 1300 погибших в ДТП, 2007 г.: 500 погибших в ДТП

Неудачи профилактической работы (примеры)

  • Расизм: растет во многих частях Европы
  • Преступность: напр., тяжкие насильственные преступления
  • Человеческая глупость: (Альберт Эйнштейн: "Два явления безграничны - Вселенная и человеческая глупость, причем насчет Вселенной я не вполне уверен…")
  • Война...
  • Разноречивый опыт 
    Алкогольная политика: В Швеции с 1922 по 1955 г.г. - уменьшение вреда, связанного с потреблением алкоголя, затем рост; дальнейший рост с момента вступления страны в ЕС в 1995 г.
  • Терроризм ??? 
    В некоторых областях профилактические мероприятия вообще отсутствуют… 
    Паранойя - рост, вероятно, из-за множества шокирующих сообщений СМИ

Что требуется для успеха профилактики?

  • Понимание (анализ) динамики 
    Напр., пожары, инфекционные заболевания, производственный травматизм
  • Ресурсы 
    Информация, контроль, вакцины, лечение и т.п.
  • Технология 
    Машины, методы, системы и пр. для обнаружения (диагностирования), снижения вреда, локализации пожаров и т.д.
  • Юридические основания для вмешательства 
    Законы, напр., о защите населения от инфекционных заболеваний, об остановке опасных процессов на производстве, о сносе зданий для локализации пожаров
  • Внимание к ранним признакам (сигналы тревоги)
  • Решимость принять меры
  • Координация действий 
    Единая позиция всех участников
    Обмен информацией и т.д.

Некоторые проблемы профилактической работы

  • Проблема измерений: трудно измерить то, что "не происходит", старая проблема забывается, снижается желание отчитываться и т.п.
  • Магия и "шаманство" ("rainmaking")
  • Чувствительность (сенситивность): найти все действительные случаи заболевания и т.д.
  • Избирательность (специфичность): исключить случаи "ложной тревоги"
  • "Моральный риск" ("moral hazard"): поведение повышенной степени риска, когда другие несут издержки по обеспечению защиты или страхованию
  • Контрпродуктивные эффекты: напр., рост промискуитета в 1960-е годы с легализацией абортов и применением пенициллина
  • "Сопутствующий ущерб" ("collateral damage"): напр., губчатообразная энцефалопатия ("коровье бешенство") в Великобритании: тысячи коров были забиты, чтобы остановить эпизоотию
  • "Снижение вреда" ("harm reduction"): возможность получения качественного сервиса в случае нарушений закрепляет формы поведения, управляемого зависимостью
  • Распределение затрат: одна инстанция оплачивает профилактические мероприятия, другая получает прибыть от снижения вреда
  • Личная ответственность: неясные директивы, высокий уровень ожиданий ("общество с круглыми углами")

Вопросы компетентности

  • Нет общей парадигмы для всякой профилактики - она принадлежит к сферам многих академических дисциплин и профессиональных групп
  • Конфликты между задачей защиты общества и суверенитета личности, напр., при расследовании, вмешательстве, затратах
  • Основополагающие знания о профилактике в области общественного здравоохранения, в частности, в курсе по этому предмету; международный экзамен на степень "магистр здравоохранения" (M.P.H.)
    • Проницательность, позволяющая видеть новое:
    • Профессор Эрик Аск-Упмарк о тромбозе у молодых женщин, принимавших гормональные таблетки (1960-е годы)
    • Нильс Бейерут о первом в Швеции случае подростковой наркомании (1954 г.)
    • Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) в США о СПИДе (1982 г.)
  • Экономия мысли - делать ставку на то, что приносит пользу
  • Передача компетентности новым группам и новым поколениям, в частности, через обучение, литературу, профессиональные объединения

Профилактика в сфере оборота наркотиков

  1. Трудно измерить масштабы и динамику злоупотребления
  2. Эпидемическая наркомания имеет решающие отличия от терапевтической в том, что касается причин и принимаемых мер
  3. Распространение через личный контакт - выявление в виде длинных цепочек, как в случае отслеживания инфекций, передающихся половым путем
  4. Тесная связь между (внутривенной) наркоманией и преступностью
  5. Полиция - важнейший источник сведений о злоупотреблении наркотиками
  6. Полицейские меры могут иметь серьезный общепрофилактический эффект
  7. Меры для снижения как предложения (административный контроль, таможенные и полицейские меры против контрабанды, уличной торговли и т.п.), так и спроса (информирование, лечение, воспрепятствование употреблению и т.п.)
  8. Важно раннее вмешательство
  9. Важно избегать "способствования" ("enabling") ("всё, что позволяет наркоману чувствовать себя в безопасности в своем злоупотреблении")

Классические примеры в сфере оборота наркотиков

  • Китайская народная республика 1951 - 1953
  • Япония 1954 - 1958
  • Швеция ("polisoffensiven") 1969 - 1970
  • Меры локального характера, напр., в г.Арбога (Швеция) 1986
  • Программа "Дженерал Моторс" (США) против наркотиков на производстве 1970-е годы: 1 доллар, потраченный на профилактику, снижает издержки на 2 доллара

Выводы - рекомендации?

  1. Работать с точной моделью (анализ)! 
    Использовать модели типа LFA (Логически структурированный подход).
  2. Измерять и оценивать результаты!
  3. Праздновать победы!
  4. Хранить компетентность!
  5. Не терять бдительность! 
    Пусть система мониторинга работает постоянно.
  6. Защищать позиции наркоконтроля как самостоятельной сферы знаний о профилактике наркомании и пр.!