Эффективность медицинских и немедицинских подходов вторичной профилактики наркологических заболеваний

Л.Н. Галанкин, Док. мед. наук

Глубокоуважаемый председатель, уважаемые участники научно-практического семинара! В многообразии возможных путей повышения эффективности наркопрофилактики можно различить три основных подхода по достижению цели. 
Первый подход - научный (теоретический), который основан на знании истины. В этих случаях закономерность достижения планируемых результатов зависит от того, насколько используемая теория по профилактике наркологических заболеваний соответствует действительности. 
Второй подход - практический (эмпирический), основан на использовании навыка по предупреждению потребления наркотика. Планируемый результат достигается применением такого практического опыта, который доведён до автоматизма и стал навыком, умеющим решать задачу определенного вида. 
Третий подход - вытекает из того, что и первый, и второй подходы осуществляются людьми, а ими управляют административными методами. 
Анализ современного состояния наркопрофилактики дан в книге Галанкина Л.Н., Бурова В.В., Перцовой Г.М. "Наркологическая профилактика на морских, речных и рыбопромысловых судах" (2005), где раскрываются вопросы современной наркологической профилактики и указывается ключевая точка, в которой пересекаются множество нерешённых проблем. 

Установлено, что наркологические знания находятся на эклектическом этапе, характеризующемся смешением разнородных, внутренне не связанных, взглядов, что создаёт ряд кардинальных проблем для наркологической профилактики. Установленный факт является точкой, на которую можно опереться рычагами профилактически и сделать её эффективной. 

Например, до сих пор не известны механизмы, приводящие к превращению биологических изменений головного мозга в психическое пристрастие, поэтому невозможна диагностика предболезни и, следовательно, невозможено применение патогенетической медицинской помощи без опоры усилий на вылущивание истинных знаний из многочисленных гипотетичских суждений о причинах психической зависимости. 
Отсюда следует, для вторичной наркологической профилактики наркомании (по классификации ВОЗ) в настоящее время не достаточно позитивных истинных научных оснований. Это видно на схемах по профилактике (рис. 1-2). 
Рис. 1. Общая схема профилактики 
 

Рис. 2. Схема первичной, вторичной и третичной профилактики 

В отечественном энциклопедическом словаре медицинских терминов (т. 2, 1983, с. 383) даны следующие определения профилактики:

Профилактика индивидуальная

- осуществляемая индивидуумом и основанная на соблюдении правил личной гигиены в быту и труде.

Профилактика общественная (социальная)

- направленная на охрану и укрепление здоровья коллектива и всего общества.

Профилактика первичная

- система социальных, гигиенических, воспитательных и медицинских мер, направленных на предотвращение заболеваний

- путём устранения причин и условий их возникновения и развития, а также путём повышения устойчивости организма к воздействию факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды, способных вызывать патологические реакции.

Профилактика вторичная

- совокупность мер, направленных на пресечение или ослабление возникшего в организме патологического процесса и предупреждение на этой основе тяжёлых и прогностически неблагоприятных форм неинфекционных болезней.

Рекомендация ВОЗ, особо выделить в профилактике этап предболезни, обоснована и важна, но лишь в тех областях медицинской науки, уровень развития которых настолько высок, что может диагностировать начало болезни до появления внешних клинических признаков болезни. В отличии от них, ключевым моментом наркологии в настоящее время является то, что она находится на эклектическом уровне знаний и может диагностировать заболевание только по клинико-психопатологическим проявлениям. 

Отсутствие позитивных научных оснований для вторичной профилактики по классификации ВОЗ - вот конкретная ("биологическая медицинская") истина. Следовательно, причины максимальной эффективности профилактики на ранних этапах, не следует искать в необоснованных гипотезах о болезни, а надо их искать в уже известных, истинных механизмах. 
Например, объяснить, почему необходимо потребителей резко отличать от непотребителей, можно опираясь на "небиологические медицинские" знания о механизмах, сохраняющих целостной сферу психической безопасности человека. 

Роль целостности сферы психической безопасности 

Человек имеет психические границы индивидуальной сферы безопасноти и активно охраняет её целостность. Например, человек инстинктивно сохраняя личное пространство, отодвигается от собеседника при его излишнем приближении. 
Социальное значение активного сохранения целостности психической сферы характеризует личность и её цели, которую обычно обозначают с помощью нравственных понятий. Значимость этого трудно переоценить помня смысл эпиграфа "Береги платье с нову, а честь с молоду" А.С. Пушкина к "Капитанской дочке". 
Несанкционированный приём наркотиков способен разрушить активное напряжение по сохранению целостности и неприкосновенности сферы безопасности как личной, так и социальной, и тем самым изменить личность человека, его мировозрение. 

Стоит один раз преступить черту, как поведение в этом нарправлении может резко измениться. Хотя физически и психически человек остаётся здоров, но нравственный дефект может сделать его отношение к себе и окружающим подобным поведению больного с искалеченной психикой. Здесь могут помочь меры воспитательные, но не медицинские. 
Рис. 3. Границы психической сферы безопасности человека при успешной профилактике 

 
Рис. 4. Разрушение границы психической сферы безопасности человека 

На рис. 3 и 4 видно, почему крайне важно отделить потребителя от тех личностей, которые сохраняют в безопасности сферу психической цельности и активно противостоят экспозиционному давлению. 
Можно полагать, что потребитель больше никогда не будет принимать наркотик, но мораль такова, что человек, даже единожды нарушивший заповедь, переходит в иное нравственное состояние, выход из которого имеет иные механизмы. Например, он может раскаиваться в постыдности своего поступка, но Рубикон переходится лишь один раз. 

К сожалению, если верить опыту, можно часто встретить тех, кто никогда не уступал экспозиционному давлению, но трудно встретить тех, кто уступал экспозиционному давлению лишь однажды. 

Первых, кто сохраняет психическую сферу безопасности цельной и, тем самым, противостоит экспозиционному давлению, надо отделить от вторых, как имеющих дефект в защите психической сферы безопасности и как одновременно получивших чувственный опыт наркотического опьянения, остающийся потом в эмоциональной памяти на всю жизнь.    

Немедик не знает и не имеет права знать наркологический диагноз. Поэтому он может и должен уметь для профилактики сам сортировать население по группам, в том числе выделяя группу детей и взрослых, трезвеников и потребителей, потребителей реальных и потенциальных, и так далее, что бы применять адекватные меры первичной профилактики и помочь медицине в выявлении больных, по отношению к которым медики осуществляют медицинские меры профилактики.

Чтобы эклектическое состояние наркологии приносило профилактике минимальный ущерб необходимо при использовании научного подхода применять только истинные, доказанные знания и самым строгим образом не допускать псевдоэкспериментов, основанных на недоказанных гипотезах.

    Поэтому научный подход должен исходить из следующего:
  • Открытие научной истины помогает решить, казалось бы неразрешимые, проблемы. Но отвлеченных истин нет - истина всегда конкретна.
  • Истина действует не сама по себе, а через человека, её выражающего. Поэтому претендент на знание истины, должен её методологически верно доказать.
  • Если истинных научных знаний нет, то следует использовать навыки решения конкретных задач профилактики.
  • У россиян непрерывно растет уровень общего образования, который часто достаточен для правильной оценки научной истинны, а если результатов нет, то своевременно отказаться от неистинного "научного журавля", чтобы вместо этого эфективно овладеть конкретными навыками, решающими конкретные задачи наркопрофилактики.

По данным Н. Бейрута на фактор индивидуальной восприимчивости, к сожалению, очень трудно повлиять, поскольку он включает в себя все, что определило формирование личности вплоть до сегодняшнего дня. Между тем на фактор экспозиционного давления наркотической среды и наркорынка вполне возможно повлиять путем специфических стратегических мер. Численность опиатных наркоманов в США в 1923-1939 годах была снижена примерно на 90 процентов практически без всякого улучшения лечения или исследований по данному вопросу (см. график 1). Инструментом явилась жесткая и последовательная рестриктивная политика, которая решающим образом снизила экспозиционное давление среды. Таким же образом в двадцатые годы была остановлена кокаиновая эпидемия в Германии и масштабная амфетаминовая эпидемия в Японии после Второй мировой войны. 

График 1. Реализованный потенциал практической профилактики в США в 1923-39 годах, дал снижение наркомании на 90% 

Кто мешает решению проблемы? 
Вред наркотиков принципиально был известен и 100, и 2000 лет назад. За последнии 15 лет не произошло теретического прорыва. 
Но применение эмпирического навыка за те же 15 лет характеризуется тем, что эффективность профилактики в России упала более чем в 20 раз. Основная причина субъективная - дело в свои руки взяли люди толком не знающие ни истины, ни навыков по решению практических задач. 

Кто эти люди? В отличие от животных человек не имеет естественной природной ниши, которая бы полностью обеспечивала его жизнь и продолжение рода. Человек создал для себя искусственную социальную нишу, которую он должен сам регулировать и охранять. Это не физическая крыша над головой, а социальное место в мире (А.И. Кравченко, 1997). 

Вместе с тем есть люди, психика которых утратила охранительные устои, но которые стремятся искусственно перестраивать социальные основы. По массовости и значимости действий они достигают размеров социального явления, называемого в разное время по разному. В России они описаны П.Д. Боборыкиным (1882) под именем интеллигенции. 

В отличие от России в Европе проблема безответсвенности интеллигенции теоретически решена усилиями К. Маннгейма (1936), от которых требуют, что основное социальное предназначение интеллигенции заключается "в обеспечении интерпретации мира для общества", т.е. интеллигент должны объективно, истинно объяснять своему народу мир таким, каков он есть в реальности; не затемнять субъективными суждениями истину, но тут же честно указывать, что научная истина по данному вопросу неизвестна. Чтобы там, где нет установленной научной истины, использовался проверенный опыт, доведённый до навыка и умеющий эффективно решать задачу определённого вида. 

Как мешают эффективной профилактике? 
Люди, взявшие в свои руки дело, но толком не знающие ни истины, ни навыков по решению практических задач, под видом интеллигентной "интерпретации мира для общества", в реальности надёргали и смешали в эклектическую кучу навыки из наркопрофилактик разных стран и, главное, у разных практиков. Превратив, таким образом, и эмпирическое дело в невероятный эклектический механицизм. 
   Примечание. Аналог является не доказательством, но основанием для размышления. Так, в отличие от интеллигентов в наркопрофилактике, борьбу самбо создавали, именно спортсмены-тренеры (В. С. Спиридонов, А. А. Харлампиев, И. В. Васильев, В. Ф. Маслов, Е. М. Чумаков, В. М. Андреев, Х. И. Ниниашвили), проверяя эффективность этого боевого искусства. 

Что делать с практикой профилактики? 
В практической профилактике важно чтобы человек эффективно владел навыком. Например, тот, кто может "держать и не пускать", тот отлично удержит и не пустит наркомана, криминального продавца и производителя. Кто-то может пугать потенциальных потребителей получше Хичкока, кто-то может вызывать у здоровой молодёжи высокие цели и так далее. Подходы к скринингу и раннему выявлению потребителей недиагностическими тестами были хорошо описаны ВОЗ в 1978 году (Robin M. Murray Скрининг и раннее выявление нарушений связанных с потреблением алкоголя/ В кн.: Нарушения связанные с потреблением алкоголя - Под ред. Эдвардса Дж., Гросса М.М., Келлера М., Мозера Дж., Рума Р. - Всемирная организация здравоохранение, Женева, 1978. - 140 с. - С. 85-98). 

Поэтому специалисты различных структур пусть используют профессиональные навыки, каждый на своём месте в рамках закона и морали.

Эффективность административного управления 
В отличие от истины, нормативный акт, является ни истинным, ни ложным, он лишь подразумевает, что диктуемые нормы поведения прошли предварительную проверку на соответствие истине. Его функция - выполнение предписаний, под угрозой наказания. Для изменения правового акта часто необходимо не открытие новой истины, а воля законодателя. 

Действия в рамках нормативного акта уже без доказательств считаются верными. Контролем юридических законов являются моральные принципы, идеалы, обычаи (тоже являющиеся нормативами). Моральное отношение к проблеме является эмоциональным отношением - это закон в сердце, который уже не может отменить никакой законодатель. 

Устойчивая система таким образом контролируемых нормативных актов позволяет соотнести поведение каждого члена с эталоном и выбрать наиболее эффективное средство воздействия, что значительно облегчает осуществление социального контроля со стороны окружения.    

От чего ещё зависит эффективность административного управления профилактикой? 
Эффективность административного управления зависит не только от нормативных актов (хороших актов в настоящее время много).

В не меньшей мере эффективность административного управления зависит от выбора качественных кадров (именно кадры или обладают истинными знаниями и эффективными навыками, или не обладают ими). Надо только набирать лучшие кадры, добросовестно платить и не мешать им работать. В этом случае они приведут в действие 90%-й потенциал эффективности профилактики.

Для возвращения наркопрофилактике эффективности:

  1. Медики должны заниматься поисками методов вторичной профилактики, осуществлять третичную профилактику и принимать посильное участие в первичной профилактике.
  2. Немедики должны заниматься первичной профилактикой, ни в коем случае не смешивая друг с другом различные группы населения, и принимать посильное участие во вторичной и третичной профилактике.
  3. Необходимо развенчать монополию т.н. интеллигенции на истину и эффективные навыки, позволив участвовать в социальной дискуссии профессионалам, интеллектуалам и мастерам.
  4. Более сложной задачей является создание института честных дилетантов.

Если нет истинных научных знаний, то надо использовать навыки, обычаи, традиции. 
Вот слова академика Н.Е. Введенского (1912): "Нам говорят, что это сложный вопрос. Господа, когда надо бороться, то надо бороться, так сказать, сразу. Например, я бы тем сторонникам, которые говорили, что надо ждать культурного поднятия народа, сказал: "Вот надвигается холера: нужно с ней бороться или нет?" Вы тоже будете говорить, что с холерой нечего бороться, надо поднять культурное развитие народа? Меня всегда глубоко возмущают речи подобного рода. Бороться, так бороться. Надо начинать при тех условиях, которые есть, но, во всяком случае, надо начинать, а вы говорите, что надо ждать десятки, сотни лет, когда поднимется культурное развитие".

Выписка из определения профилактики, данного А.И. Кондрусевым и А.М. Сточиком, в "Малой медицинской энциклопедии", т. 5, 1996, с. 110: 
Индивидуальная профилактика включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, осуществляемые самим человеком. Практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, воспитанию, рациональному труду и отдыху, занятию физкультурой и пр.    

Общественная профилактика включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемиологических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными институтами и общественными организациями с целью всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. 

Эффективная вторичная профилактика включает меры первичной профилактики, так как меры вторичной профилактики не могут приостановить рост заболеваемости неинфекционными болезнями, не в полной мере решают проблемы их профилактики. 
Эффективность мер общественной профилактики во многом зависит от сознательного отношения граждан к охране своего здоровья и здоровья других, от активного участия населения в осуществлении профилактических мероприятий, от полноты использования каждым гражданином возможностей, предоставляемые ему для этого обществом. 

Эффективность требует законодательных мер, постоянных и значительных материальных затрат, совместных действий государственного аппарата, медицинских учреждений, предприятий, транспорта и т.д. 
Эффективность экономической функции здравоохранения заключается в сохранения и приумножения трудовых ресурсов общества. 
Эффективность требует истинных знаний и навыков причинного подхода к борьбе с заболеваниями.

Спасибо за внимание!