Этические проблемы принудительного лечения наркоманов

В России в той или иной мере применялись все известные меры понуждения и принуждения больных к лечению, причем нередко - в наиболее жесткой, репрессивной форме. И в той же России в 1993 году эта система, просуществовавшая без малого почти 30 лет, была радикально и быстро демонтирована, так и не решив ни одной из поставленных перед ней задач.

Какой опыт, в том числе этический, получен за время существования этой системы? Как он учитывается в настоящее время? Принято считать, что в случае ПЛ имеется возможность охвата терапией или, скорее, тем, что мы называем терапией, широкого круга больных - с надеждой на то, что какая-то, пусть и очень небольшая, ее часть все-таки выйдет в стойкую ремиссию, большинство хотя бы изменит в лучшую сторону паттерн потребления психоактивных веществ, а семьи больных получат на какое-то время «передышку».

Однако имеющиеся в российской научной литературе сравнительные клинико-социальные исследования показывают, что частота и качество ремиссий после ПЛ были значительно ниже тех, что имели место после добровольного лечения; адаптация больных после ПЛ была существенно хуже, чем у тех, кто лечился добровольно или вообще стационарно не лечился; пребывание на ПЛ неизбежно вело к появлению у больных дополнительных социально-психологических проблем на семейном, бытовом, профессиональном уровнях, а массовое применение ПЛ способствовало появлению в популяции сильного социального напряжения.

В целом можно констатировать, что реализованная в свое время в России система понуждения и принуждения больных наркологического профиля к лечению оказалась крайне неэффективной и расточительной.

В настоящее время в России нет ПЛ ни для больных наркоманией, ни для больных алкоголизмом. Ни в какой форме. Ни для больных-правонарушителей, ни для законопослушных больных. И это, несомненно, связано с негативной оценкой прошлого опыта. Можно даже сказать, что неудовлетворительный итог описанной выше социальной практики в значительной мере дискредитировал в России саму идею ПЛ наркологических больных.

Была ли этически порочной практика тотального принуждения? И насколько этически корректна современная тактика отказа от любых форм принуждения и даже понуждения к лечению наркологических больных, по сути дела являющаяся выражением равнодушия к ним со стороны общества и государства? К сожалению, в обществе нет дискуссий на эту тему. Ни властные структуры, ни профессиональное сообщество, ни даже правозащитные организации не интересуются этическими проблемами наркологии.

Целесообразно остановиться на главном вопросе: об этическом оправдании ПЛ. Не так важно, есть ли для ПЛ правовые основания или нет, и какова степень обязательности для врача применять эти права, и, соответственно, - какова мера ответственности врача за отказ их применять. Важнее другое: можно ли в принципе этически оправдать ПЛ? Во всех случаях? Только в некоторых, строго регламентированных случаях? Только в виде исключения?

Этическая парадигма, в рамках которой выстраивалась в России описанная система ПЛ наркологических больных, была патерналистской. Причем сначала в варианте, можно сказать, «оптимистического патернализма»: «Мы знаем, что делаем, делайте, как вам говорят, и все будет хорошо». Т.е. патернализм с верой в исход дела. Господствующий принцип: главное - заставить лечиться, а дальше – дело техники.

При этом в пользу патерналистского подхода существовала целая система аргументов:


- есть профессиональные знания, методы и навыки лечения, которые могут привести к выздоровлению, особенно если им неукоснительно следовать;

- есть больные, критические способности которых (равно как интеллектуальные, аффективно-волевые и личностные качества) нарушены или недоразвиты вследствие болезни;

- наркологические заболевания нужно лечить, поскольку это социально значимые заболевания;

- больной должен заботиться о своем здоровье, поскольку оно часть общественного блага;

- врач должен выполнять свой долг – лечить больного;

- больной не может помочь себе, поэтому он должен слушаться врача;

- врач должен не только указать путь лечения (назначить лечение), но и обеспечить, чтобы больной следовал по этому пути, даже преодолевая его сопротивление;

- отказаться от принуждения больного к лечению - значит оставить его без помощи, нарушить врачебный долг, тем более, что это чревато ухудшением психического и социального статуса больного.

- даже если успех ПЛ конкретного больного окажется весьма скромным, его все равно следует применять, хотя бы в целях облегчения положения семьи больного.

Выглядит этически корректно. Особенно, если учесть условия и обстоятельства существования этой разновидности патернализма – тоталитарный общественный строй с идеологией принуждения, концепцией целесообразности и верой в обладание истиной в последней инстанции в сочетании с идеально подогнанной законодательной базой (социально значимые болезни, обязанность лечиться, ПЛ в виде альтернативы и т.д.).

Вне описанной выше системы взглядов такого рода патернализм применительно к большинству наркологических больных выглядит безответственным - потому, что не отвечает за последствия, неэффективным - потому, что не решает ни медицинских, ни социальных задач, ни на индивидуальном, ни на популяционном уровне, затратно-расточительным - поскольку впустую транжирит общественные ресурсы, ущемляющим права человека - поскольку ограничивает его свободу, выбор профессии и т.д.), а также ухудшающим социальное положение больного - поскольку низводит его на уровень антиобщественного и даже преступного элемента,- а в некоторых случаях – соматическое и психическое состояние больного.

Что касается ссылок на «передышку» для семьи, то это вообще не имеет отношения к врачебной этике. Это, скорее, из области социальной защиты и правоохранительной практики, но не практики здравоохранения.
В целом, патерналистский подход, несмотря на этически приемлемые ожидания, на практике, применяемый к больным наркологического профиля огульно, недифференцированно, часто ведет к нарушению одного из краеугольных принципов медицинской этики – «не навреди».

В нашем быстро меняющемся мире радикально меняется и врачебная этика. Мы являемся свидетелями смены этических парадигм – от патернализма к биомедицинской этике (биоэтике). Это, как известно, непатерналистская врачебная этика. Если в рамках патерналистской этики пациент всегда считается этически некомпетентным, то в рамках биоэтики он, наоборот, этически компетентен. Приоритетной ценностью признается моральная автономия личности. Ответственность за принятие решения распределяется между врачом и пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор врача и больного, не связана жестко с медицинской традицией, поскольку прежде всего основывается на приоритете прав пациента, а не врача. В этой этической системе, опирающейся на ряд принципов ( автономия личности, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающих из них этических стандартов поведения врача, нет места принуждению.

Общие принципы и нормы биомедицинской этики безусловно распространяются на сферу профессиональной деятельности психиатров и психиатров-наркологов. Однако некоторые принципиально важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача. Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального подхода.

Психиатрия (и наркология) являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (и нарколог) часто имеют дело с больными с социально деформированным, асоциальным и антисоциальным поведением. При этом больные очень сильно различаются по глубине и степени выраженности психопатологических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов. На одном полюсе – тяжелые больные, с выраженными психическими нарушениями, полностью недееспособные (в широком смысле слова), несамостоятельные в выборе решений и действий. На другом – вполне автономные личности с нерезко выраженными пограничными психическими нарушениями.

Поэтому психиатры (и наркологи) никогда, по-видимому, не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих пациентов; и вместе с тем они могут широко внедрять непатерналистскую, партнерскую этическую модель в отношениях с другой, большей частью больных. Наконец, обе модели этических отношений в наркологии могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациентов. Таким образом, психиатры (и наркологи), скорее всего, обречены, в отличие от врачей других специальностей, на существование в двойной системе этических координат: класссической и биомедицинской, старательно избегая свойственных и той, и другой системе своеобразных этических ловушек.

Для патерналистской системы – это опасность переоценить (преувеличить) степень частичной (условно говоря) недееспособности больного – степени снижения у него критики, дефицита образования, недоразвития или снижения интеллекта, степени незрелости личности и т.д. В результате право и обязанность врача лечить легко трансформируется в право навязывать больному лечение и обязанность больного лечиться.

В рамках биоэтики опасно переоценивать автономию личности в ущерб автономии других лиц и интересов общества, оправдывать благую цель любыми средствами ее достижения или гипертрофировать идею полезности, которая может привести к тому, что интересы больного будут принесены в жертву интересам общества. Полезно помнить, что завышенную оценку интересов общества биоэтика квалифицирует как несправедливость в отношении больного.
Если вернуться к вопросам, поставленным в начале статьи, то с учетом сказанного, применение ПЛ в отношении наркологического больного, по-видимому, этически оправдано лишь в тех случаях, когда врач, решая за больного вопросы медицинского и связанного с ним вмешательства, может гарантировать больному выздоровление, или стойкую ремиссию, или хотя бы существенное улучшение его состояния, которые могли бы компенсировать больному временную потерю автономности. Если же врач не может дать такой гарантии или перекладывает ответственность за конечный результат лечения на больного, то его право на ПЛ выглядит этически неубедительно.

ПЛ в ущерб интересам больного – это нонсенс. Лечение не может быть наказанием, его медицинской разновидностью. ПЛ должно применяться только с целью благодеяния больному. Оно в любом случае должно снимать проблемы, имеющиеся у больного, облегчать его состояние и положение, а не создавать больному новые трудности, ухудшая его психосоциальный статус.

Принуждение – область эксквизитная, поэтому применение ПЛ должно быть строго ограничено теми случаями, где без него нельзя обойтись и где оно может быть эффективным. Иными словами, этически оправдано применение ПЛ только по медицинским (психиатрическим) показаниям, которые должны быть строго регламентированы законом.

Так называемые «социальные показания» не должны быть основанием для назначения ПЛ лицам, не совершившим преступления. Это тем более важно сейчас, когда в связи с распространением ВИЧ/СПИДа интерес к ПЛ больных наркоманов несколько оживился. Однако надежда на то, что подобная мера может остановить распространение эпидемии, иллюзорна. Это может дать лишь кратковременный эффект. В дальнейшем легко прогнозируется снижение обращаемости за тестированием и лечением, диссимуляция, самолечение, рост осложнений, смертности, психологические аберрации вирусоносителей, сопровождающиеся оппозицией обществу, обвинительными тенденциями, сексуальной агрессией, и далее – неконтролируемый рост эпидемии. В некоторых странах вовремя заметили эту угрозу, и вместо конфронтации с наркоманами взяли на вооружение тактику компромисса.

Если вернуться в практическую плоскость, то говорить об этической оправданности принудительного лечения возможно лишь в трех случаях:

при наличии опасности больного по своему психическому состоянию для себя или окружающих, для детоксикации в целях решения вопроса о добровольном лечении, в случаях, когда лечение научно достоверно, с высокой степенью вероятности приведет к наступлению стойкой, длительной ремиссии.