Эффективность

Со второй половины 70-х годов прошлого века принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией в России стало массовым явлением. На пике развития этой системы в СССР было 314 ЛТП (из них 90 % - в РСФСР), общее количество мест в которых составляло 273,7 тысячи. В общей сложности через «принудительное лечение и трудовое перевоспитание» в ЛТП прошло более 2 млн. человек.

Формально можно констатировать беспрецедентный по своему масштабу охват наркологических больных специализированными видами помощи (фармакотерапия, сенсибилизирующая терапия, рациональная психотерапия, терапия средой, трудотерапия). Фактически эффективность такого лечения была крайне низкой. До 75% лиц, освобожденных из ЛТП, начинали употреблять алкоголь или наркотики в течение первых дней или недель после освобождения (ремиссии как таковые отсутствовали), через 8-11 месяцев после освобождения злоупотребляли психоактивными веществами уже более 85% больных, из них 65% имели конфликты с законом. Многие больные попадали в ЛТП повторно и по нескольку раз.

Исследования показали, что пребывание в ЛТП значительно ускоряло и усугубляло процесс десоциализации и деградации больных .Сравнение двух групп больных, находившихся в ЛТП и лечившихся добровольно в наркологических стационарах, показали, что частота и качество ремиссий были значительно выше в первой группе; длительность ремиссий свыше года встречалась в первой группе в 7 раз чаще, чем во второй. Сравнение таких же групп больных по показателям социальной адаптации (процент работающих, длительно безработных, разведенных, утративших жилье и средства к существованию, имеющих негативную установку на лечение, привлеченных к уголовной ответственности и др.), показало, что больные, освобожденные из ЛТП, были значительно хуже адаптированы (Л.А. Красавин с соавт., 1991, Г.М. Энтин с соавт., 1993-1, Г.М.Энтин с соавт.,1993-2).

Заслуживают внимания результаты социологических исследований, подтверждающие личностную деградацию лечащихся в ЛТП. В эксперименте находящимся на ПЛ в ЛТП предлагался свободный выбор девяти вероятных самоутверждений оценки «счастье» в рамках от «чрезмерно счастлив» до «самый несчастный», ответ «более менее счастлив» в группе находящихся в ЛТП составил 67,5%. В оценке этими лицами таких понятий как «здоровье», «характер» также прослеживалась очевидная тенденция к усреднению, что подтверждает, по мнению исследователей, снижение способностей личности к осознанию жизненно важных ценностей. (Р.М. Готлиб, 1987). Действительно, наводит на тяжелые размышления тот факт, что больной человек, практически содержащийся в тюрьме, занимающийся по принуждению не интересующим его трудом, оторванный от семьи и близких, подвергающийся против воли лечению, которое приносит физические страдания, считает себя «более менее счастливым».

Между тем, многие недостатки в деятельности всей системы, осуществляющей принудительное лечение больных алкоголизмом, отмечались еще в 1986 году в совместном приказе Минздрава СССР и МВД СССР №768/116-ДСП. В этом приказе через 19 лет после создания ЛТП было прямо сказано о «низком уровне работы» ЛТП. Указывалось на «неудовлетворительную наркологическую экспертизу» и недостаточное внимание повышению качества работы социальных медицинских комиссий для проведения наркологической экспертизы».

Обращалось внимание на то, что «нарушаются установленные порядки медицинского освидетельствования больных, подлежащих направлению в ЛТП»; «диагностика хронического алкоголизма не всегда осуществляется достаточно обоснованно, не во всех случаях выявляются сопутствующие заболевания», «в медицинских заключениях комиссий не отражаются сведения о проведенном ранее противоалкогольном лечении»; «в отдельных регионах почти половина направляемых в ЛТП больных ранее на учете в наркологических диспансерах не состояли и к антиалкогольному лечению не привлекались»; «заключения о необходимости направления на принудительное лечение в ЛТП нередко выносятся врачами и в тех случаях, когда больные просят направить их на лечение в наркологический стационар системы здравоохранения». Констатировалось, что «эффективность лечения в ЛТП остается низкой»; «поддерживающее лечение плохое», отсутствует преемственность между стационаром и амбулаторным лечением»; «медицинские карты заполняются врачами шаблонно, в них не отражается психический статус, динамика изменений состояния больного в процессе лечения», выбор конкретных методов лечения не вытекает из врачебных записей и не обоснован индивидуальными особенностями больного»; «врачебные заключения об установках больного на трезвый образ жизни не подкрепляются результатами углубленного клинического обследования и не заносятся в медицинские карты». «Грубейшим дефектом» в работе многих ЛТП признано «игнорирование руководителями ЛТП мнения лечащих врачей при решении вопросов трудоспособных больных, в результате чего они, не пройдя противоалкогольного лечения, направляются на объекты, остаются без медицинского контроля». Было обнаружено, что «во многих ЛТП недостаточен уровень квалификации врачей, повышению их квалификации уделяется мало внимания», «на должность врачей- наркологов принимались лица, не имеющие специальной психиатрической и наркологической подготовки, и их приходилось спешно обучать на рабочих местах в наркологических учреждениях системы здравоохранения».

После выхода этого приказа стали спешно создавать комиссии для методического руководства лечебным процессом в ЛТП из числа врачей и научных работников местных органов здравоохранения и также другие формы учебы врачей ЛТП.
В 1989 году в соответствующие управления органов внутренних дел и здравоохранения было направлено совместное информационное письмо Управления профилактической службы МВД СССР и Управления специализированной медицинской помощи Минздрава СССР. В письме отмечались недостатки оформления ходатайств о направлении больных в ЛТП, в связи с чем каждое третье дело в ряде областей опротестовывалось прокурорами по причине недоказанности злостного уклонения больных от добровольного лечения, а каждое пятое дело не принималось судом к удовлетворению. В письме указывалось о наличии распространенной практики заводить дела о направлении больных на принудительное лечение на основании заявлений граждан, содержащих непроверенные факты. Кроме того, снова отмечались низкое качество медицинских заключений о направлении в ЛТП.

К числу недостатков в деятельности ЛТП также относили плохую организацию лечебного процесса с минимальным участием психотерапевтов, недостаточную реабилитационную работу в больными, организацию трудотерапии без учета особенностей личности пациента, чрезмерно строгий тюремный режим. (А.И. Иванов, 1998).

В конце 80-х годов состояние принудительного лечения от алкоголизма и наркомании изучалось на правительственном уровне, и эта работа дала нелицеприятные результаты. Так, Медицинским управлением МВД СССР в 1989 году отмечалось снижение качества работы ЛТП по оказанию лечащимся медицинской помощи, рост числа отказов от специального лечения, большое число случаев массовых неповиновений, что «повлекло снижение режимных требований и, как следствие, увеличение числа лиц, употребивших спиртные напитки и тем самым сорвавших лечение».

На фоне демократических процессов, происходивших в обществе, в ЛТП стали случаться массовые отказы больных от выхода на работу, разгромы цехов, поджоги бараков. За один 1989 год в ЛТП произошли 200 бунтов, в том числе 20 – с захватом заложников и прорывом больных за ограждение.

По мнению некоторых авторов, репрессивный подход явился свидетельством того, что общество не может сформировать систему оказания наркологической помощи, обеспечивающую доверительный контакт с пациентами, что является обязательным условием эффективности лечения. (О.В. Зыков, 1998).

К началу 90-х годов несостоятельность созданной системы принудительного лечения наркологических больных стала очевидной. В связи с этим были предприняты меры по реформированию системы. Обсуждались вопросы предоставления больным отпусков, возможность закрепления за ними жилплощади, гарантии трудоустройства. Вводились меры по смягчению режима пребывания в ЛТП. В качестве мер по «улучшению» деятельности ЛТП, в частности, предлагалось введение судебного контроля за исполнением решения судов о направлении в ЛТП, а также сокращение лицами, содержащихся в ЛТП, объема работ за пределами этих учреждений. (С.Я Улицкий, 1986).

12.03.1990 года был принят Указ ПВС РСФСР, которым Указ ПВС РСФСР от 01.03.1974 года дополнен положением о том, что лица, содержащиеся в ЛТП, по истечении половины срока принудительного лечения при положительном лечебно-трудовом воздействии могут быть переведены на льготные условия содержания, а именно,-проживание без охраны за пределами этих учреждений.

25.10.1990 года Комитетом конституционного надзора СССР было принято Заключение «О соответствии законодательства о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, Конституции СССР и международным актам о правах человека». В соответствии с этим Заключением направление в ЛТП для принудительного лечения и трудового перевоспитания граждан, уклоняющихся от лечения, продолжающих пьянствовать или употреблять наркотики после лечения, не соответствует Конституции СССР и международным не нарушающих систематически общественный порядок или права других актам о правах человека и утрачивает силу; граждане, которые были направлены в ЛТП по основаниям, не связанным с нарушением общественного порядка или прав других лиц, подлежали освобождению в установленном законом порядке. Также не соответствующими названным актам были признаны положения, согласно которым постановления судов о направлении в ЛТП не могли обжаловаться, а также сокращенные сроки рассмотрения этих дел, не предоставление отпуска за время работы в ЛТП, досмотр корреспонденции.

В соответствии с Заключением Комитета конституционного надзора СССР Верховный Совет РСФСР 28.02.1991 года принял Постановление «Об освобождении лиц из лечебно-трудовых профилакториев для хронических алкоголиков». Этим постановлением из ЛТП для хронических алкоголиков были освобождены лица, направленные в эти учреждения только по факту уклонения от добровольного лечения или в связи с продолжением употребления спиртных напитков после лечения. Предусматривалось присутствием адвоката при вынесении решения суда о направлении в ЛТП, обжалование этого постановления суда в десятидневный срок. Основанием для направления в ЛТП являлось систематическое нарушение общественного порядка или ущемление прав других лиц на почве пьянства или наркомании, допущенные хроническим алкоголиком либо наркоманом.

В июле 1993 года Верховным Советом Российской Федерации было принято Постановление “О порядке введения в действие Закона Российской Федерации “Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы”, которым была предусмотрена ликвидация системы ЛТП с 1 июля 1994 года. На основании этого Указа уже в том же году из ЛТП было освобождено более 50 тыс. больных алкоголизмом и наркоманией. После этого система ЛТП стала быстро сворачиваться.

С принятием конституции Российской Федерации 1993 года и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) отпала правовая база и обязательного лечения.

Таким образом, обязательное лечение больных наркологического профиля просуществовало 22 года, принудительное лечение больных алкоголизмом - 27 лет, принудительное лечение больных наркоманией – 22 года. На создание и поддержание функционирования этой дотационной системы были затрачены огромные финансовые средства, в частности, ежегодные дотации ЛТП составляли не менее 50 млн. неденоминированных рублей, а обслуживало ее не менее 25 тысяч только аттестованных сотрудников. Население, судя по результатам социологических опросов, также широко поддерживало эту систему: 58,8 % опрошенных полностью одобряли ее, 21,7% в целом поддерживали, но не соглашались с отдельными положениями; при этом 70-80 % потребителей  алкогольных напитков не собирались изменять своего к ним отношения. (Ф.Шереги, 2004).

Тем не менее, ни одна из целей, декларированных при создании системы обязательного/принудительного лечения, не была достигнута. По данным Госкомстата СССР контингент больных алкоголизмом и наркоманией с 1970 по 1988 годы вырос в три раза; продажа алкоголя в России на душу населения с 1960 по 1980 годы увеличилась в 2,3 раза; заболеваемость алкоголизмом с 1970 по 1990 годы возросла в 1,6 раза;. смертность возросла в 1,3 раза. Соответственно увеличилась и преступность, в том числе, особенно, так наз. «пьяная преступность». В 1988 г. совершили преступление в состоянии алкогольного опьянения 379 тыс. человек или 44,7% всех осужденных. В 1989 г. в ИТК для хронических алкоголиков и наркоманов содержалось 17,6% от числа всех осужденных (А.Я.Гришко,1990 г.).