Адекватность ценностей

Здесь идет речь о том, организован ли контроль в общем и целом таким образом, чтобы в разумной степени не противоречить принятой в обществе системе ценностей. В этой связи насущную важность приобретают два вопроса. Во-первых, совпадает ли реакция системы контроля (включая системы обслуживания и помощи) на общественную проблему с обычной реакцией этой системы?

Второй важный вопрос - не страдают ли определенные слои населения, в частности, группы с низким социальным статусом, от действий официальных систем в большей степени, нежели другие слои населения? Можно сформулировать это и по-другому. Наше общество основано на принципе равноправия. Поэтому если меры контроля всей своей тяжестью в основном обрушиваются на отдельные группы населения, причем сами эти меры вступают в противоречие с основополагающими ценностями данного общества, - это явно дурной признак. Возможно, лучше всего сложившуюся ситуацию можно проиллюстрировать на примере двух человеческих судеб, описанных в двух некрологах.

Тронд умер.

Он устал, но не потому, что прожил отпущенный ему срок. Он был человеком, достойным уважения, хотя и совершил много ошибок. С тонкой кожей. Возможно, именно поэтому он почти беспрерывно одурманивал себя в течение двадцати лет.

Надо завязать, говорили мы ему, да он и сам это понимал. Но у него не получалось. Не мог он принять жизнь без обезболивания с помощью наркотиков. Кто-то ежедневно проигрывает в борьбе с калориями. Кто-то проигрывает в борьбе с алкоголем, с курением, с трудоголизмом. Но в случае с Трондом на милосердие общества рассчитывать не приходилось.

Сам Тронд считал, что у него есть один выход - это метадон. При наличии должного контроля прием этого вещества может обеспечить некоторый покой. Однако распределением метадона ведает система здравоохранения. А согласно господствующей линии этого ведомства, принимать метадон нехорошо. Разрешение получает только незначительное меньшинство нуждающихся. Зараженные вирусом СПИДа "могут получать метадон в рамках предусмотренного в таких случаях общего курса лечения". В настоящее время рассматриваются планы расширить метадоновую программу по шведской модели, согласно которой метадон прописывается ограниченному количеству наркоманов с большим стажем. Это было обнародовано в прошлом году, и у Тронда появилась надежда. Но год - это долгий срок для того, кто стоит на краю пропасти. Было также совершенно неизвестно, признают ли Тронда достойным получать метадон, согласно этой модели.

Если бы рестриктивная линия основывалась исключительно на представлении о вреде, который метадон наносит конкретному пациенту, я бы не писал этих строк. Но это не так. Основной аргумент против метадона, который приводит министерство здравоохранения, заключается в том, что если Тронд и ему подобные будут получать метадон, это будет вредно для других. Вот что написано в руководстве министерства по выписыванию рецептов на препараты, вызывающие привыкание: "Однажды согласившись на выписывание метадона, потом уже трудно проводить какие-то границы. Мы рискуем подорвать нашу рестриктивную политику в целом".

На языке уголовного правосудия это называется общей профилактикой. А наказывают для того, чтобы В понял: так, как А, поступать нельзя. В случае с системой здравоохранения это выглядит так: пусть Тронд продолжает страдать, чтобы другие побоялись следовать его примеру. Но даже внутри самой системы уголовного правосудия данная теория вызывает много споров. Можно ли оправдать с этической точки зрения такое использование людей, когда им причиняют страдания с целью воспитания других людей? Еще труднее обосновать идею общей профилактики, если она осуществляется в рамках системы здравоохранения. Представителей правоохранительных органов специально обучают рассматривать противоположные мнения. Богиню правосудия изображают с повязкой на глазах и с весами в руках. Врач же изображается в белом халате, заботливо склоняющийся над человеком, надо мной. Не над обществом. Надо мной. Ведь именно это он обещал в клятве Гиппократа?

Конечно, и врач бывает вынужден думать не только о конкретном пациенте, прежде всего тогда, когда речь идет об ограниченности возможностей. Операция А будет стоить так дорого, что в таком случае В и С помочь будет нельзя. С метадоном дело обстоит куда проще. Сам препарат почти ничего не стоит. В идеале раздача метадона должна проводиться специальными должностными лицами. Создание такого аппарата будет сколько-то стоить. Однако это ничтожно мало по сравнению с дорогим медицинским оборудованием.

Я так устал, сказал Тронд в последний раз, когда я его видел. Конечно, он устал. От постоянной охоты за наркотиками и деньгами, часто с использованием методов, которые он сам считал недостойными.

В то же время он был очень приятным человеком. Открытый, умный, заботливый. И трудолюбивый. Одно время мы работали вместе. Лучшего помощника и найти было нельзя, пока ему не пришлось уйти все из-за той же вечной охоты за наркотиками. Потом мы вместе начали охотиться за метадоном. Метадон дают раз в день, его растворяют в стакане с апельсиновым соком. Тот, кто отвечает за раздачу, следит, пока ты не выпьешь сок. Тронд был согласен проверяться так часто, как потребуется, чтобы медицинские органы могли быть уверены - он ничего, помимо метадона, не принимает. Тронд хорошо знал, что такое метадон и какое воздействие он оказывает. Одно время Тронду удавалось покупать его нелегально в Дании. Эти несколько недель он мог жить спокойно.

Мы обошли все инстанции, и вот почти уже получили согласие, как в последний момент самый главный начальник наложил свое вето. Это незаконно, сказал он, и был прав. Один известный социальный психолог тоже попытался нам помочь, но безуспешно. Мы попали в порочный круг, где правили соображения общественной пользы и этики последствий. Чтобы избавить администрацию системы здравоохранения от лишних хлопот, я сам попробовал получить разрешение на выдачу метадона. Я был бы только рад каждый день встречаться с Трондом. У нас в конторе есть сейф, где можно хранить препарат, а возникни в процессе какие-то другие проблемы, уверен, что мы бы с ними справились. Конечно, мне отказали.

Когда-то давным-давно подавать милостыню считалось добрым делом. Грехом было не подавать. Но потом возобладала противоположная точка зрения - появилась этика последствий деяний. Если подавать бедным, у них не будет стимула работать, чтобы вырваться из бедности. Станет еще больше бедных. Так что надо обуздать свое сердце и проходить мимо просящих, иначе нищенству не будет ни конца, ни края.

Мы не очень ошибемся, если скажем, что примерно такую политику проводит министерство здравоохранения по отношению к наркоманам со стажем. Конечно, такая идеология не лишена оснований с точки зрения всеобщей пользы. Наверное, кто-то бы и стал принимать еще больше наркотиков, если бы увидел, что у Тронда есть возможность вести нормальную жизнь. Увидев же, что Тронд умер, эти люди, возможно, приложили бы еще больше усилий, чтобы завязать. Я лично так не думаю. Но как бы то ни было, разве можно позволять, чтобы эти соображения брали верх при вынесении врачебного решения относительно конкретного пациента?

Разве первостепенный долг врача не заключается в том, чтобы бороться за жизнь именно этого человека, который в данный момент является пациентом? Должно же хоть что-то быть выше общественной пользы?

Может быть, врачи перестанут помогать и другим пациентам, которые не следуют их советам? А как насчет тысяч и тысяч алкоголиков, попадающих в реанимацию каждый год? Или лечения больных-сердечников, которые никак не могут бросить курить. Что, перестанем и их лечить - в назидание другим?

Это было бы слишком жестоко, и все это понимают.

А Тронд просто попал не в ту категорию. Наверняка многие сотрудники системы здравоохранения со мной согласятся. Однако они подчиняются высшим чиновникам. Министерство здравоохранения в своем руководстве пишет, что выписывание метадона подлежит самому строгому надзору. Я опять спрашиваю: неужели указания министерства стоят превыше клятвы, которую дают врачи при вступлении в профессию, - обещание лечить "по чести и совести"? Или, говоря словами Гиппократа: "В какой бы дом я ни заходил, целью моего посещения должно быть благо больного". И ничего о том, что надо ограничить посещения больного, заботясь о соседях.

Сегодня, 20 января, похороны Тронда. Он оставил вдовой свою гражданскую жену, с которой жил 14 лет. Она все время была рядом с Трондом, так мы с ней и познакомились и очень полюбили ее. Всю свою взрослую жизнь она принимала наркотики и в последние годы вместе с Трондом боролась за право обрести покой с помощью метадона. Она тает с каждым днем, и кости, и нервы становятся все более хрупкими. И снова мы задаемся вопросом: неужели соображения общей профилактики должны руководить врачом при назначении лечения?

Это я писал о Тронде. А вот что я написал год спустя:

Хейди умерла.

Она устала ждать. Ей надоело унижаться. Она выбилась из сил. Умерла, надеясь встретиться со своим мужем в другом мире. Я писал о нем в прошлом году, в своей хронике в "Афтенпостен"… Сегодня, 9 ноября, похороны Хейди. Это тянулось почти два года.

После смерти Тронда Хейди удалось немного устроить свою жизнь. Один врач взял на себя ответственность и стал выписывать ей лекарства, а она принимала их каждое утро. Она получала больше, чем может вынести обычный человек, но меньше, чем ей требовалось, как она считала. Она работала на дому и в мастерской, помогала людям, которые не справлялись сами. Многие к ней привязались. Я как-то раз побывал у нее на рабочем месте и видел, как светятся от радости лица людей при встрече с ней. Так продолжалось пять месяцев. Лекарства, которые принимала Хейди, были вредными для здоровья. Это вообще довольно странно. Метадон, сверхконтролируемый препарат, насколько известно, не оказывает никакого побочного воздействия на физическое состояние человека. А те препараты, контроль за которыми осуществляется не так строго, разрушают тело. Врачи по месту жительства Хейди не решились продолжать выписывать ей эти лекарства. Она стала испытывать сильное беспокойство.

С каждым разом она получала все меньше и меньше, намного меньше требуемой дозы, к тому же скучала по светлым сторонам прежней жизни. Она уехала в Осло, сорвалась, прошла курс лечения, опять сорвалась, несколько раз пережила передозировку, но ее вытащили с того света. Потом наступил более светлый период. Один понимающий врач признал, что вредные для здоровья лекарства все же были меньшим злом, и стал выписывать небольшое количество раз в десять дней. Хейди их забирала, отдавала кому- нибудь на хранение, потом ежедневно заходила за своей "квотой". Она устроилась на работу, была в хороших отношениях с коллегами, почти никогда не прогуливала, время от времени срывалась, но потом опять выправлялась. Ее добрая мать всегда готова была ее принять. Однако Хейди мучали тревога и неуверенность в завтрашнем дне: лекарства были вредными для здоровья, а их источник в любое время могли прикрыть. И все время Хейди боролась за право получать метадон. Она знала, как он действует, они с Трондом покупали его нелегально в Дании, пока их не поймали и не выслали оттуда. Возраст для участия в метадоновой программе у нее был подходящий - старше тридцати лет, подходящий и опыт наркомании - она принимала наркотики с 13 лет, и история лечения - испробовано было все, но без какого-либо результата. У Хейди была огромная мотивация к сотрудничеству, она была готова подвергать себя всем возможным методам ежедневного контроля, только бы ей разрешили участвовать в программе. С метадоном я бы могла жить нормальной, правильной жизнью, раз за разом повторяла она.

В 1993 году я написал в руководство метадоновой программы, что если Хейди как можно скорее не получит помощи, это плохо закончится. В начале 1994 года я отправил послание такого же содержания в метадоновую программу, в администрацию коммуны, политикам: "Единственное, что привязывает ее к жизни - это надежда на метадон, но она так устала, что наверняка долго не протянет… Принятие положения о метадоновой программе… дало людям надежду на выживание. Эта мысль согревает их, только благодаря ей многие до сих пор еще живы… Но теперь, когда они слышат об отсрочке за отсрочкой, в их кругу все больше распространяется чувство полного бессилия и отчаяния". Я получал вежливые ответы, исполненные личной заинтересованности. Еще немного терпения, и решение будет принято. И наконец первого июля 1994 г. Хейди получила ответ: "Мы подтверждаем, что получили Вашу заявку на участие в метадоновой программе. Все заявки рассматриваются приемным отделением в порядке поступления. Выбор между заявками, поступившими в один день, осуществляется при помощи лотереи. Ваша заявка будет рассмотрена в конце 1994 или начале 1995 г. Помните, что это только предварительная дата и по ходу дела могут произойти изменения.

В сентябре мы пошлем Вам еще одно письмо, где надеемся сообщить более точное время". Несколько недель спустя Хейди получила еще одно письмо из метадоновой программы. В нем сообщалось, что ее первое собеседование состоится не раньше 1995 г. Если вообще состоится. Руководитель программы в своем письме к коммуне угрожает прекратить прием после того, как первые 20 из 113 просителей будут допущены к программе. В тесных помещениях на Гаустад просто нет больше места. Что обычно делается в смертельно опасных ситуациях? Например, в страну проникла новая заразная болезнь. От нее могут умереть сотни человек. Скажем, новая форма туберкулеза, особо опасная для молодых людей. Лечение стоит дорого, и далеко не все выздоравливают, кому-то придется принимать лекарства всю жизнь, но смертность будет гораздо ниже при условии проведения этого дорогостоящего лечения. Что бы мы стали делать в подобной ситуации?

Конечно же, было бы выработано кризисное решение, отпущены необходимые средства, лечение проводилось бы не только в богатых кварталах, и не ограничивалось бы установленным максимумом в 50 человек. Естественно, никому бы и в голову не пришло, что кто-то захочет подцепить эту опасную болезнь, если пострадавшим будут предлагать действенное лечение.

Так оно и было бы, если бы погибшие считались обычными молодыми людьми, а причина их смерти не считалась позорной. Почему же мы отказываемся признать Хейди и ей подобных такими же людьми, как мы сами, - может быть, потому, что они нас пугают и провоцируют. Может быть, наркомания заразна? Столько их предупреждали, но они нас не послушали. Кроме того, мы, по большому счету, видим только негативные стороны жизни наркоманов - когда они заняты погоней за запрещенными наркотиками, которая унижает человеческое достоинство, - в центре города, в телерепортажах, совершающих кражи, на суде, в тюрьмах. Но мы их не замечаем в обычных жизненных ситуациях, когда они ведут себя как совершенно нормальные люди, когда они проявляют доброту и заботу об окружающих.

В большинстве случаев Хейди была именно такой. Совершенно обыкновенный человек. Немного застенчивая и сдержанная. Для нее было большой победой, когда несколько месяцев назад она выступила на большом собрании и не растерялась. Те из нас, кто был знаком с Хейди, всегда будут ее помнить. Помнить наши интересные беседы, ее тонкие замечания, искренность, робкий смех, отчаяние. Какая бессмыслица, что Тронд и Хейди должны были умереть подобным образом.